הוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים)
הוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים) מתוך 
הוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים), התשע״ו–2015
ק״ת תשע״ו, 494, 628, 1079; תשע״ז, 444, 1316; תשע״ח, 1003, 2526, 2584; תשע״ט, 2233; תש״ף, 1788; תשפ״א, 2788; תשפ״ד, 714; תשפ״ה, 570.
בתוקף סמכותי לפי סעיפים 36, 38 ו־112 לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ״א–1981 (להלן – החוק), אני מתקין הוראות אלה:
הגדרות [תיקון: תשע״ז, תשע״ח, תשע״ח־2, תש״ף, תשפ״א, תשפ״ד]
בהוראות אלה –
”ביטוח סיעודי“ – ביטוח מפני מצב גופני או נפשי ירוד שלקה בו המבוטח כמפורט בסעיף 3 בתוספת;
”ביטוח סיעודי לחברי קופ״ח“ – ביטוח סיעודי קבוצתי שנעשה לחברי קופת חולים בפוליסה אחת שבה קופת חולים, אחת או יותר, היא בעלת פוליסה לגבי חבריה, למעט פוליסת המשך קבוצתית כמשמעותה בסעיף 11א;
”הצטרפות לראשונה“ – הצטרפות מבוטח לביטוח סיעודי לחברי קופ״ח כלשהי, אשר החל ממנה הוא מבוטח ברצף, לרבות רצף אשר נשמר עם מעבר בין קופה לקופה לפי סעיף 12;
”חוק ביטוח בריאות“ – חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ״ד–1994;
”כיסוי ברובד הבסיסי“ – כיסוי ביטוחי בתקופה כאמור בסעיף 5(ב)(1) לתוספת ובסכום תגמולי הביטוח כאמור בסעיף 7(א) לתוספת;
”כיסוי ברובד המורחב“ – (נמחקה כהוראת שעה מיום 4.12.2023 עד יום 1.1.2028): כיסוי ביטוחי בתקופה כאמור בסעיף 5(ב)(2) לתוספת ובסכום תגמולי הביטוח כאמור בסעיף 7(א1) לתוספת;
”מבוטח“ – מבוטח חדש, מבוטח זכאי או מבוטח קיים;
”מבוטח זכאי“ – מבוטח שמתקיימים בו כל התנאים האלה:
(1)
הוא היה מבוטח בפוליסה מזכה אחרונה במועד תום תקופת הביטוח שבה והוא לא מבוטח בביטוח סיעודי לחברי קופ״ח במועד הגשת בקשה לצירוף לפי סעיף 3(ב);
(2)
הוא הגיע לגיל 55 ומעלה במועד התחילה, או במועד תום תקופת הביטוח בפוליסה מזכה אחרונה שבה היה מבוטח, לפי המאוחר מביניהם;
(3)
לא מתקיים לגביו מקרה ביטוח במועד בקשתו להצטרף לביטוח קבוצתי לחברי קופת חולים;
(4)
המבוטח לא מימש את מלוא זכויותיו לפי פוליסה מזכה אחרונה שבה היה מבוטח;
”מבוטח חדש“ – מבוטח שאינו מבוטח קיים ושאינו מבוטח זכאי;
”מבוטח קיים“ – מי שהיה מבוטח בביטוח סיעודי לחברי קופ״ח ערב מועד התחילה, והמשיך להיות מבוטח ברצף בביטוח כאמור לאחר מכן;
”מוסד“ – מחלקה סיעודית או מחלקת תשושים בבית אבות, בבית חולים או במוסד אחר, אשר עיסוקה העיקרי הוא אשפוז חולים סיעודיים ושאושרו כמוסד סיעודי בידי משרד הבריאות לפי פקודת בריאות העם, 1940, או בידי משרד הרווחה והשירותים החברתיים, או מוסד אחר שאישר המבטח;
”מועד התחילה“ – מועד תחילתן של הוראות אלה;
”מקרה ביטוח“ – כמשמעותו בסעיף 3 בתוספת;
”פוליסה מזכה אחרונה“ – פוליסה קבוצתית מזכה שתקופת הביטוח שבה הסתיימה בתקופה שמיום ט׳ באלול התשע״ז (31 באוגוסט 2017) עד יום י״ג בטבת התשע״ח (31 בדצמבר 2017) או עד מועד מאוחר יותר אם הוא נקבע בפוליסה שחודשה עד יום י״ט בטבת התשע״ו (31 בדצמבר 2015) כמועד תום תקופת הפוליסה, ולא חודשה אצל מבטח כלשהו;
”פוליסה קבוצתית מזכה“ – פוליסה לביטוח סיעודי, לרבות פוליסה לביטוח בריאות הכוללת כיסוי לביטוח סיעודי, שנעשתה לקבוצת מבוטחים בפוליסה אחת, למעט פוליסה שמתקיים בה אחד מאלה:
(1)
הפוליסה היא פוליסה שערכה קופת חולים לחבריה;
(2)
פוליסה קבוצתית ששיווקה או חידושה אושר מראש ובכתב בידי הממונה אחרי מועד התחילה;
”קופת חולים“ – כהגדרתה בסעיף 2 לחוק ביטוח בריאות;
”קרן המבוטחים“ – כמשמעותה בסעיף 16;
”ש״ח“ – שקלים חדשים;
”תוספת סכום ביטוח“ – (נמחקה כהוראת שעה מיום 4.12.2023 עד יום 1.1.2028): כמשמעותה בסעיף 8(א2).
תנאי הפוליסה [תיקון: תשע״ז, תש״ף, תשפ״ד]
הצטרפות לביטוח סיעודי [תיקון: תשע״ז, תשע״ז־2, תשע״ח, תשע״ח־2, תשע״ח־3, תש״ף]
(א)
חבר קופת חולים זכאי להצטרף בכל גיל לכיסוי ברובד הבסיסי בביטוח סיעודי לחברי קופ״ח של קופת החולים שבה הוא רשום, בכפוף לבחינה של מצב רפואי קודם בלבד, כפי שייקבע בהסכם בין המבטח לבין קופת החולים.
(א1)
(נמחק כהוראת שעה מיום 4.12.2023 עד יום 1.1.2028): חבר קופת חולים זכאי להצטרף, מגיל 6, לכיסוי לרובד המורחב בביטוח סיעודי לחברי קופ״ח של קופת החולים שבה הוא רשום, בכפוף לבחינה של מצב רפואי קודם בלבד, כפי שייקבע בהסכם בין המבטח לבין קופת החולים; על אף האמור, הממונה רשאי לאשר, אם מצא שיש הצדקה לכך, כי חברי קופת חולים מסוימת זכאים להצטרף לרובד המורחב ולתוספת סכום ביטוח בביטוח סיעודי לחברי קופ״ח אחרת.
(ב)
על אף האמור בסעיף קטן (א) –
(1)
מבוטח זכאי, זכאי להצטרף לביטוח סיעודי לחברי קופ״ח של קופת החולים שבה הוא רשום בכיסוי ברובד הבסיסי, בלא בחינה של מצב רפואי קודם, וזאת לא יאוחר מיום י״ט באב התשע״ח (31 ביולי 2018), בתנאי שהיה מבוטח בפוליסה מזכה אחרונה שתקופת הביטוח שלה הסתיימה אחרי יום ט׳ באלול התשע״ז (31 באוגוסט 2017) או בתוך 120 ימים מהמועד שהפסיקה זכאותו לתגמולי ביטוח מכוחה של פוליסה מזכה אחרונה שבה היה מבוטח או בתוך 120 ימים ממועד תום תקופת הביטוח בפוליסה מזכה אחרונה שהיה מבוטח בה, לפי המאוחר מביניהם; הצטרף מבוטח זכאי לביטוח כאמור, יהיה זכאי לתגמולי ביטוח בפוליסה לביטוח סיעודי לחברי קופ״ח, בניכוי תקופות שבהן היה זכאי לקבל תגמולי ביטוח בכיסוי ברובד הבסיסי מכוחה של פוליסה מזכה אחרונה;
(2)
(בוטלה).
התניות אסורות [תיקון: תש״ף, תשפ״ד]
(א)
מבטח לא יתנה הצטרפות לפוליסה לביטוח סיעודי לחברי קופ״ח ברכישת כיסוי ביטוחי אחר, מוצר או שירות אחר כלשהו; (הסיפה נמחקה כהוראת שעה מיום 4.12.2023 עד יום 1.1.2028): על אף האמור, מבטח יתנה הצטרפות לכיסוי ברובד המורחב ולתוספת סכום ביטוח בקיומו של כיסוי ברובד הבסיסי אצל אותו מבטח, אלא אם כן אישר הממונה אחרת, כאמור בסעיף 3(א1).
(ב)
מבטח לא יתנה ביטול של כיסוי ביטוחי, מוצר או שירות כלשהו, בביטול של פוליסה לביטוח סיעודי לחברי קופ״ח; (הסיפה נמחקה כהוראת שעה מיום 4.12.2023 עד יום 1.1.2028): על אף האמור, מבטח יתנה ביטול של כיסוי ברובד הבסיסי בביטול של כיסוי ברובד המורחב ובתוספת סכום ביטוח.
תקופת המתנה [תיקון: תשע״ז]
מבטח ישלם למבוטח תגמולי ביטוח של הם הוא זכאי על פי תנאי הפוליסה החל במועד שבו מסתיימת תקופת ההמתנה; לא תימנה יותר מתקופת המתנה אחת אלא אם כן חלפו יותר מ־12 חודשים מהמועד שבו פסק מלהתקיים לגביו מקרה ביטוח; לעניין סעיף זה, ”תקופת המתנה“ – תקופה המתחילה במועד שבו אירע מקרה ביטוח ומסתיימת 60 ימים לאחר מכן, ובתנאי שבמהלך כל התקופה מתקיים לגבי המבוטח מקרה ביטוח.
תקופת אכשרה [תיקון: תשע״ז]
פוליסה לביטוח סיעודי לחברי קופ״ח לא תכלול תנאי שלפיו מקרה ביטוח שאירע במהלך תקופת אכשרה לא יכוסה; בסעיף זה, ”תקופת אכשרה“ – תקופת זמן רצופה המתחילה לכל מבוטח ממועד הצטרפותו לראשונה לביטוח סיעודי לחברי קופ״ח ומסתיימת במועד מסוים.
אחידות בדמי ביטוח [תיקון: תש״ף, תשפ״א, תשפ״ד]
(א)
דמי ביטוח המשתלמים בעד קבלת תגמולי ביטוח בכיסוי ברובד הבסיסי, בפוליסה לביטוח סיעודי לחברי קופ״ח יהיו שווים לכל מבוטח בביטוח סיעודי לחברי קופ״ח בקופה שבה הוא רשום ויחושבו לפי גיל המבוטח במועד התשלום.
(ב)
(נמחק כהוראת שעה מיום 4.12.2023 עד יום 1.1.2028): דמי ביטוח המשתלמים בעד קבלת תגמולי ביטוח בכיסוי ברובד המורחב ובעד תוספת סכום ביטוח, בפוליסה לביטוח סיעודי לחברי קופ״ח, יהיו שווים לכל מבוטח בביטוח סיעודי לחברי קופ״ח בקופה שבה הוא רשום ויחושבו לפי מינו של המבוטח, גיל המבוטח במועד התשלום ומועד הצטרפותו לראשונה לכיסוי ברובד המורחב או לתוספת סכום הביטוח, לפי העניין.
סכום תגמולי ביטוח [תיקון: תשע״ו, תשע״ז, תשע״ט, תש״ף, תשפ״א, תשפ״ד]
(א)
סכום תגמול הביטוח החודשי שלו זכאי מבוטח שהצטרף לראשונה לביטוח סיעודי לחברי קופ״ח בכיסוי ברובד הבסיסי עד הגילאים המפורטים להלן, יהיה בסכומים הנקובים לצדם:
(1)
עד גיל 49 – 5,000 ש״ח אם שוהה בבית או 10,000 ש״ח אם שוהה במוסד;
(2)
מגיל 50 עד גיל 59 – 4,100 ש״ח אם שוהה בבית או 6,500 ש״ח אם שוהה במוסד;
(3)
מגיל 60 – 3,200 ש״ח אם שוהה בבית או 4,500 ש״ח אם שוהה במוסד.
(א1)
(נמחק כהוראת שעה מיום 4.12.2023 עד יום 1.1.2028): סכום תגמולי הביטוח החודשי לכיסוי ברובד המורחב שלו זכאי מבוטח – 5,500 ש״ח אם שוהה בבית או 10,000 ש״ח אם שוהה במוסד.
(א2)
(נמחק כהוראת שעה מיום 4.12.2023 עד יום 1.1.2028): סכום תגמולי הביטוח החודשי למבוטח שרכש תוספת סכום ביטוח – 1,000 ש״ח אם שוהה בבית או 3,000 ש״ח אם שוהה במוסד, שייווספו על תגמולי הביטוח המפורטים בסעיפים קטנים (א) או (א1), לפי בחירת המבוטח.
(ב)
על אף האמור בסעיף קטן (א), לגבי סוגי מבוטחים קיימים המפורטים להלן, במקום גיל ההצטרפות לראשונה לביטוח סיעודי לחברי קופ״ח האמור בסעיף קטן (א) ייקרא הגיל שכתוב לצדם:
(1)
מבוטח בביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים שירותי בריאות כללית ”סיעודי מושלם פלוס“, שהצטרף לביטוח בגיל 60 עד 64 – 59;
(2)
מבוטח בביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים מכבי שירותי בריאות –
(א)
אם הצטרף לביטוח ”סיעודי זהב“ מגיל 50 – 49;
(ב)
אם הצטרף לביטוח ”סיעודי כסף“ מגיל 60 – 59;
(3)
מבוטח בביטוח סיעודי לחברי קופת חולים מאוחדת –
(א)
אם הצטרף לביטוח ”מאוחדת זהב“ בגיל 50 עד 65 – 49;
(ב)
על אף האמור בפסקת משנה (א), למבוטח שהיה בגיל מחושב של 66 ומעלה, כפי שהוגדר באותו ביטוח לפני יום כ״ה בסיוון התשע״ו (1 ביולי 2016) – 50;
(4)
מבוטח בביטוח סיעודי לחברי קופת חולים לאומית, שהצטרף לביטוח ”לאומית סיעוד“ בגיל 60 עד 64 – 59.
(ג)
על אף האמור בסעיפים קטנים (א) עד (א2) סכום תגמול הביטוח החודשי שישולם למבוטח השוהה במוסד במועד הזכאות לתגמול הביטוח החודשי, לא יעלה על שיעור של 80% מהסכום שהמבוטח שילם בפועל למוסד.
(הוראת שעה מיום 4.12.2023 עד יום 1.1.2028): על אף האמור בסעיף קטן (א) סכום תגמול הביטוח החודשי שישולם למבוטח השוהה במוסד במועד הזכאות לתגמול הביטוח החודשי, לא יעלה על שיעור של 80% מהסכום שהמבוטח שילם בפועל למוסד.
הצמדה למדד [תיקון: תשע״ז, תשפ״ד]
(א)
על סכומי תגמולי הביטוח החודשיים המפורטים בסעיף 8 ייווספו הפרשי הצמדה כמשמעותם בחוק פסיקת ריבית והצמדה, התשכ״א–1961 (להלן – חוק פסיקת ריבית), מהמדד שהיה ידוע ערב מועד תחילתן של הוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים) (תיקון), התשפ״ד–2023 (ביום 1.1.2024).
(ב)
על דמי הביטוח החודשיים המפורטים בסעיף 7 ייווספו הפרשי הצמדה כמשמעותם בחוק פסיקת ריבית, מהמדד שהיה ידוע במועד תחילת הפוליסה לביטוח סיעודי לחברי קופ״ח.
שחרור מתשלום
דמי ביטוח מבוטח הזכאי לקבל תגמולי ביטוח לפי תנאי הפוליסה, יהיה משוחרר מתשלום דמי ביטוח בעד התקופה שבשלה הוא זכאי לקבל תגמולי ביטוח.
זכות המשכיות לפוליסת פרט [תיקון: תשע״ו־2, תשע״ז, תשע״ז־2, תשע״ח־2]
(א)
מבטח יאפשר למבוטח עוזב לעבור לפוליסת המשך לפי המועדים המפורטים בסעיף קטן (ב), שלהלן תנאיה:
(1)
סכום הביטוח ותקופת תשלום תגמולי הביטוח בפוליסת ההמשך לא יפחתו מאלה הקבועים למבוטח בפוליסה לביטוח הסיעודי לחברי קופ״ח, אלא אם כן ביקש זאת המבוטח, בניכוי תקופות שבהן היה זכאי לקבל תגמולי ביטוח באותה פוליסה;
(2)
דמי הביטוח בפוליסת ההמשך לא יהיו גבוהים מדמי הביטוח שיהיו נהוגים במועד המעבר למצטרפים חדשים בפוליסת סיעוד פרט דומה אצל המבטח;
(3)
במעבר לפוליסת ההמשך יינתן רצף ביטוחי בלא בחינה מחודשת של מצב רפואי קודם ובלא תקופת אכשרה;
(4)
תחילת תקופת הביטוח בפוליסת ההמשך תהיה למפרע מהמועד שבו בוטל רישומו בקופת חולים.
(ב)
בתוך 45 ימים ממועד ביטול הביטוח למבוטח עוזב, יפנה המבטח בכתב למבוטח ויציע לו לעבור לפוליסת המשך בתוך 60 ימים ממועד מסירת הודעת המבטח.
(ג)
על אף האמור בסעיף קטן (ב), לגבי מבוטח שהיה זכאי לקבל תגמולי ביטוח לפי תנאי הפוליסה לביטוח סיעודי לחברי קופ״ח במועד שבוטל לו הביטוח הסיעודי לחברי קופ״ח – פנייתו של המבטח למבוטח כאמור באותו סעיף קטן תהיה בתוך 30 ימים מהמועד שפסקה זכאותו של המבוטח לתגמולי הביטוח; בפנייה כאמור יציע המבטח למבוטח לעבור לפוליסת המשך, בתוך 60 ימים מהמועד שבו נשלחה הודעת המבטח; הצעה כאמור, תינתן רק אם אותו מבוטח טרם מימש את מלוא זכויותיו לקבלת תגמולי ביטוח לפי הפוליסה.
(ד)
בסעיף זה –
”מבוטח עוזב“ – מבוטח בביטוח הסיעודי לחברי קופ״ח שטרם מימש את מלוא זכויותיו לפי הפוליסה ושבוטל לו הביטוח הסיעודי לחברי קופ״ח עקב ביטול רישומו בקופת חולים לפי חוק ביטוח בריאות והוא לא נרשם לקופת חולים אחרת;
”פוליסת המשך“ – פוליסת פרט לביטוח סיעודי לתקופת ביטוח לכל החיים.
פוליסת המשך קבוצתית [תיקון: תשע״ח־2, תש״ף, תשפ״ד, תשפ״ה]
(א)
במקרה שהביטוח הסיעודי לחברי קופ״ח הופסק עקב אי־חידושה של הפוליסה לכלל המבוטחים אצל מבטח כלשהו, יצרף המבטח את כלל המבוטחים שהיו מבוטחים בפוליסה האמורה לפוליסה לביטוח סיעודי קבוצתי הדדי לתקופת ביטוח לכל החיים בחלוקה לקרנות לפי הכיסוי ברובד הביטוחי שרכשו (להלן בסעיף זה – פוליסת המשך קבוצתית), שלהלן תנאיהן:
(הוראת שעה מיום 4.12.2023 עד יום 1.1.2028): במקרה שהביטוח הסיעודי לחברי קופ״ח הופסק עקב אי־חידושה של הפוליסה לכלל המבוטחים אצל מבטח כלשהו, יצרף המבטח את כלל המבוטחים שהיו מבוטחים בפוליסה האמורה לפוליסה לביטוח סיעודי קבוצתי הדדי לתקופת ביטוח לכל החיים (להלן בסעיף זה – פוליסת המשך קבוצתית), שלהלן תנאיהן:
(1)
דמי הביטוח, סכום הביטוח ותקופת תשלום תגמולי הביטוח (להלן בסעיף זה – תנאי הכיסוי הביטוחי) בפוליסת ההמשך הקבוצתית יהיו לפי תנאי הכיסוי הביטוחי שהיו קבועים בפוליסה לביטוח הסיעודי לחברי קופ״ח ערב אי־חידושה של הפוליסה כאמור בכפוף לכך שמאזן ארוך טווח שבין דמי הביטוח והכנסות אחרות הצפויות להתקבל בעד כלל המבוטחים בפוליסה לבין כלל העלויות הצפויות בשל התגמולים שיש לשלם בעדם, בהתבסס על אומדן מיטבי של המבטח, אינו בגירעון בהתחשב ביתרת קרן המבוטחים;
(2)
תנאי הכיסוי הביטוחי יכול שישתנו במהלך תקופת הביטוח בפוליסת ההמשך לפי אומדן מיטבי של המבטח שאושר לפי סעיף 40 לחוק, שמביא למאזן ארוך טווח שאינו בגירעון; ניתן אישור כאמור, יידרש המבטח לשוב ולקבל את אישור הממונה לפי סעיף 40 לחוק רק במקרה שבו הוא מבקש לשנות מרכיב שלפיו מחושב האומדן ועל בסיסו ניתן האישור;
(3)
לא יצטברו ערכי סילוק בפוליסה;
(4)
במעבר לפוליסת ההמשך הקבוצתית יינתן רצף ביטוחי בלא בחינה מחודשת של מצב רפואי קודם ובלא תקופת אכשרה;
(5)
דמי הביטוח יועברו לקרן המבוטחים; תגמולי הביטוח וכל הוצאה אחרת בשל הביטוח ותפעולו ישולמו מתוך הקרן בלבד; המבטח לא יידרש לשאת בעלויות פוליסת ההמשך הקבוצתית ממקורותיו;
(6)
מבטח רשאי להחזיר לקופת חולים שחבריה מבוטחים בפוליסת ההמשך הקבוצתית סכומים שהוציאה הקופה בשל ניהול הפוליסה, לרבות בשל גביית דמי הביטוח מהמבוטחים, ובלבד שההחזר לא יעלה על 3% מסכום דמי הביטוח שנגבו;
(7)
בעד תפעולה של פוליסת ההמשך הקבוצתית וניהולה של קרן המבוטחים זכאי המבטח לנכות דמי ניהול שנתיים שכוללים החזר הוצאות למבטח וכן מרכיב רווח שלגביו יחול סעיף 40 לחוק.
(ב)
אם המאזן האמור בסעיף קטן (א), במועד צירוף המבוטחים לפוליסת ההמשך הקבוצתית, בהתבסס על אומדן מיטבי של המבטח, בגירעון, יגיש המבטח לאישור הממונה חלופות אפשריות לשינוי בתנאי הכיסוי הביטוחי שמביאות למאזן שאינו בגירעון, בהתבסס על אומדן מיטבי של המבטח.
(ד)
בתוך 45 ימים ממועד הפסקת הביטוח הסיעודי לחברי קופ״ח, לפי סעיף קטן (א), יודיע המבטח למבוטח על צירופו לפוליסת ההמשך הקבוצתית וכן על אפשרותו לבטל את צירופו בתוך 90 ימים ממועד קבלת ההודעה כאמור, תוך פירוט האופן שבו רשאי המבוטח להודיע על ביטול כאמור.
(ד)
הודיע מבוטח על רצונו לבטל את צירופו לפוליסת ההמשך הקבוצתית לפי סעיף קטן (ג), תבוטל לגביו הפוליסה ממועד הצירוף ויוחזרו לו דמי הביטוח שנגבו ממנו ממועד הצירוף עד למועד הביטול כאמור, ובלבד שלא הוגשה במהלך תקופה זו תביעה למימוש זכויות לקבלת תגמולי ביטוח לפי הפוליסה בשל מקרה ביטוח שאירע באותה תקופה.
(ה)
על אף האמור בסעיף קטן (א), הממונה רשאי לקבוע כי במקרה שהביטוח הסיעודי לחברי קופ״ח הופסק עקב אי־חידושה של הפוליסה לכלל המבוטחים אצל מבטח כלשהו, לא יחויב המבטח לצרף את המבוטחים לפוליסה כלשהי, ויתרת קרן המבוטחים באותו המועד תשמש לטובת המבוטחים, במקרים אלה:
(1)
כל הפוליסות לביטוח סיעודי לחברי כל קופות החולים לא חודשו אצל מבטח כלשהו או לא צפויות להתחדש;
(2)
החלופות שהגיש המבטח, לפי סעיף קטן (ב) מביאות לתנאי כיסוי ביטוחי שאינם סבירים בנסיבות העניין.
הוראות לעניין אי־
(החל מיום 1.1.2027):
במקרה שהביטוח הסיעודי לחברי קופת חולים הופסק עקב אי־חידושה של הפוליסה לכלל המבוטחים אצל מבטח כלשהו, יתרת קרן המבוטחים באותו המועד תשמש לטובת המבוטחים, באופן שיאשר הממונה בכפוף לסעיף 40 לחוק.
מעבר מבוטחים בין תכניות ביטוח, עקב מעבר בין קופות חולים [תיקון: תשע״ו־2, תשע״ז, תשע״ז־2, תשע״ח, תשע״ח־2, תש״ף, תשפ״ד]
(א)
מבטח בביטוח סיעודי לחברי קופ״ח יצרף לביטוח סיעודי של הקופה, מבוטח שממידע שהועבר אליו עולה כי הוא מבוטח עובר או לפי בקשה של מבוטח עובר בתוך 90 ימים ממועד המעבר; צירוף כאמור יהיה תוך שמירה על רצף ביטוחי ובלא בחינה מחודשת של מצבו הרפואי, אלא אם כן מתקיים לגביו מקרה ביטוח.
(ב)
בסעיף זה –
”אישור ביטוח בסיסי“ – אישור של המבטח בקופה הקודמת שהמבוטח הוא מבוטח עובר;
”אישור ביטוח מורחב“ – אישור הכולל את פרטי המידע שלהלן בנוגע לאותו מבוטח:
(1)
אישור ביטוח בכיסוי ברובד הבסיסי, (הסיפה נמחקה כהוראת שעה מיום 4.12.2023 עד יום 1.1.2028): בכיסוי ברובד המורחב או בתוספת סכום ביטוח, לפי העניין;
(2)
שם פרטי ושם משפחה;
(3)
גיל הצטרפות לביטוח, לפי סעיף 8;
(4)
החרגות לכיסוי הביטוחי, אם קיימות;
(5)
ציון האם המבוטח הוא מבוטח זכאי;
(6)
מועדי תחילה ותום של תקופות הביטוח שבהם בוטח המבוטח בקופה הקודמת;
(7)
היקף תגמולי הביטוח החודשיים שקיבל המבוטח, אם קיבל;
”מבוטח עובר“ – מבוטח בביטוח סיעודי לחברי קופ״ח שערב מעבר לקופת חולים אחרת, היה מבוטח בביטוח סיעודי לחברי קופ״ח בכיסוי ברובד הבסיסי, (הסיפה נמחקה כהוראת שעה מיום 4.12.2023 עד יום 1.1.2028): בכיסוי ברובד המורחב או בתוספת סכום ביטוח;
”קופה קודמת“ – קופת חולים שבה היה רשום מבוטח עובר ערב מעבר לקופת חולים אחרת;
”קופת קולטת“ – קופת חולים שאליה נרשם מבוטח עובר, לאחר שעבר מקופה קודמת.
(ג)
על מבטח בקופה קולטת יחולו הוראות אלה:
(1)
ניתנה הסכמת מבוטח למסירת מידע בדבר זכויותיו בביטוח בקופה הקודמת, יפנה המבטח בקופה הקולטת לממונה בבקשה לקבלת אישור ביטוח מורחב של המובטח; פניית המבטח תתבצע בתוך 14 ימים ממועד קבלת הסכמת המבוטח;
(2)
לא נתן הממונה אישור ביטוח מורחב בפניית המבטח לפי פסקת משנה (1), יפנה המבטח לממונה פעם אחת נוספת לפחות לקבלת אישור ביטוח מורחב של המבוטח בחודש העוקב לפנייתו האחרונה ולא לפני היום ה־10 לחודש; לא התקבל אישור כאמור גם לאחר פנייתו הנוספת של המבטח, יעביר המבטח את הדבר לידיעת קופת החולים בצירוף פרטי הבקשה שהועברו לממונה והמבוטח לא יחשב מבוטח עובר, בכפוף לפסקה (3);
(3)
קיבל מבטח מידע, מהמבוטח עצמו או מקופת החולים, כי מבוטח הוא מבוטח עובר אך לא התקבלה הסכמת המבוטח לפי פסקת משנה (1), רשאי המבטח לדרוש ממבוטח אישור ביטוח בסיסי; לא המציא המבוטח אישור כאמור לאחר שחלפו 180 ימים מהמועד שבו נשלחה אליו הדרישה, יבוטל הביטוח ממועד הצירוף לביטוח הסיעודי בקופה הקולטת, ובלבד שנשלחו אל המבוטח התראה בתוך 30 ימים ממועד הדרישה והתראה נוספת בתוך 60 ימים מאותו מועד;
(4)
קיבל מבטח אישור ביטוח בסיסי או אישור ביטוח מורחב של מבוטח, יצרפו לביטוח כמבוטח עובר לפי סעיף קטן (א);
(5)
על אף האמור בפסקאות (1) עד (4), מבטח יצרף מבוטח לביטוח כמבוטח עובר לפי סעיף קטן (א) תוך שמירה על רצף ביטוחי ובלא בחינה מחודשת של מצבו הרפואי, מבוטח שעבר לקופה קולטת ושחזר לקופה הקודמת בתוך 180 ימים מהמועד שבו בוטל רישומו בקופה הקודמת אף בלי שהתקבל אישור ביטוח בסיסי או אישור ביטוח מורחב.
(ד)
מבטח בקופה קולטת, יודיע למבוטח על צירופו לביטוח וכן על אפשרותו לבטל את הצטרפותו בתוך 90 ימים ממועד קבלת ההודעה כאמור, תוך פירוט האופן שבו רשאי המבוטח להודיע על ביטול כאמור.
(ה)
הודיע מבוטח על רצונו לבטל את הצטרפותו לביטוח לפי סעיף קטן (ד), יבוטל הביטוח לגביו ממועד הצירוף לביטוח הסיעודי של הקופה הקולטת ויוחזרו לו דמי הביטוח שנגבו ממנו ממועד הצירוף לביטוח הסיעודי של הקופה הקולטת עד למועד הביטול כאמור, ובלבד שלא הוגשה במהלך תקופה זו, תביעה למימוש זכויות לקבלת תגמולי ביטוח לפי הפוליסה בשל מקרה ביטוח שאירע באותה תקופה.
(ו)
תחילת תקופת הביטוח בביטוח של הקופה הקולטת תהיה ממועד הפסקת הביטוח בביטוח של הקופה הקודמת והמבוטח יהיה חייב בתשלום דמי ביטוח החל באותו מועד.
(ז)
תגמולי הביטוח שלהם יהיה זכאי המבוטח יחושבו לפי גיל המבוטח במועד ההצטרפות לראשונה.
(ח)
מבוטח שמתקיים לגביו מקרה ביטוח ערב עזיבתו את הקופה הקודמת, יהיה רשאי להצטרף לביטוח סיעודי של הקופה הקולטת, תוך שמירה על רצף ביטוחי בלא בחינה מחודשת של מצבו הרפואי, וזאת בתוך 90 ימים מהמועד שבו פסק מלהתקיים לגביו מקרה הביטוח, ובלבד שאותו מבוטח טרם מימש את מלוא זכויותיו לקבלת תגמולי ביטוח לפי הפוליסה; תקופת תגמולי הביטוח שלה יהיה זכאי מבוטח לפי פוליסה לביטוח סיעודי לחברי קופ״ח של הקופה הקולטת, תהיה בניכוי תקופות שבהן קיבל תגמולי ביטוח מכוחה של פוליסה לביטוח סיעודי לחברי קופ״ח.
(ט)
מבטח בביטוח סיעודי בקופה הקודמת יפנה אל מבוטח עובר ויודיע לו על זכותו להצטרף לביטוח סיעודי של הקופה הקולטת לפי תנאי סעיף זה בתוך 5 ימים מהמועד שקיבל המבטח את פרטי המבוטח מקופת החולים הקודמת, או ממועד קבלת הודעת המבוטח על עזיבת הקופה, המוקדם מביניהם; הודעת המבטח תכלול גם את אישור הביטוח המורחב בעד אותו מבוטח; על אף האמור, מבטח בביטוח סיעודי בקופה הקודמת יפנה למבוטח שמתקיים לגביו מקרה ביטוח ערב עזיבתו את הקופה הקודמת בתוך 30 ימים מהמועד שפסקה זכאותו לתגמולי ביטוח, ובלבד שאותו מבוטח טרם מימש את מלוא זכויותיו לקבלת תגמולי ביטוח לפי הפוליסה.
(י)
מבטח בביטוח סיעודי בקופה הקולטת יפנה למבוטח עובר וימסור לו דף פרטי ביטוח, כמשמעותו בתקנה 6 לתקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח בריאות קבוצתי), התשס״ט–2009 [צ״ל: בסעיף 6 להוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח בריאות קבוצתי), התשס״ט–2009], בתוך 14 ימים מהמועד שבו קיבל מבטח אישור ביטוח מורחב; לא נכלל באישור הביטוח המורחב כל המידע הנדרש, ימסור המבטח למבוטח דף פרטי ביטוח על בסיס המידע הקיים ברשות המבטח לגבי אותו מבוטח ויפרט לפני המבוטח כי עומדת לו הזכות להעביר את שאר המידע הנדרש כאמור.
(יא)
מבטח בביטוח סיעודי לחברי קופ״ח יעביר לממונה, עד יום 1 במרס בכל שנה, דוח שנתי, במתכונת שעליה יורה לו הממונה, בדבר מבוטחים שהצטרפו ועזבו את הביטוח האמור, לפי הוראות סעיף זה, בנוגע לשנה הקודמת למועד הדיווח שסופה ביום 31 בדצמבר של אותה שנה.
חבות מבטחים [תיקון: תשע״ז]
(א)
מבטח בתקופת ביטוח סיעודי לחברי קופ״ח קודמת, יישא בתשלום תגמולי ביטוח של מבוטח עובר, בהתקיים התנאים האלה:
(1)
למבוטח קרה מקרה ביטוח בתקופת הביטוח הקודמת המזכה בתשלום תגמולי ביטוח;
(2)
המבוטח הגיש תביעה נוספת לקבלת תגמולי ביטוח בתוך תקופה שאינה עולה על 12 חודשים מאז חדל המבוטח להיות במצב המזכה כאמור בפסקה (1).
(ב)
נשא המבטח הקודם בתשלום תגמולי הביטוח כאמור בסעיף קטן (א) –
(1)
המבטח הקודם יהיה רשאי לקזז מתגמולי הביטוח ששילם את דמי הביטוח בעד התקופה שבמהלכה לא שולמו דמי הביטוח למבטח כאמור;
(2)
המבטח החדש ישיב למבוטח את דמי הביטוח ששולמו בעד התקופה שעד לקרות מקרה הביטוח כאמור באותו סעיף קטן.
[תיקון: תשע״ז, תשע״ז־2]
(בוטל).
העברת כספים במקרה של מעבר מבוטחים [תיקון: תשע״ז]
מצא הממונה כי ברבעון מסוים מספר המבוטחים בקבוצת גיל מסוימת בתכנית לביטוח סיעודי לחברי קופ״ח, השתנה בשיעור העולה על 20% ממספר המבוטחים באותה קבוצת גיל ביחס לממוצע הרבעוני של מספר המבוטחים במהלך השנתיים שלפני עריכת ההסכם בין קופת החולים למבטח, כתוצאה ממעבר מבוטחים בין קופות חולים, רשאי הממונה להורות למבטח להעביר, במועדים שיורה לו, כספים מקרן המבוטחים בביטוח סיעודי קבוצתי לקרן המבוטחים בקופת חולים אחרת, אם מצא שהדבר נדרש לצורך איזון המודל האקטוארי בשל מעבר מבוטחים כאמור; לעניין סעיף זה –
”המודל האקטוארי“ – מודל אקטוארי אשר בהתבסס עליו הוגשה תכנית לביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים שאושרה בידי הממונה;
”קבוצת גיל“ – אחת מקבוצת הגיל האלה, שאליהן משתייך המבוטח לפי גילו בעת המעבר בין קופות: 0 עד 25, 26 עד 45, 46 עד 65, 66 עד 74 ו־75 ומעלה.
ניהול נכסי קרן המבוטחים [תיקון: תשע״ז]
(א)
מבטח בביטוח סיעודי לחברי קופ״ח ישמש נאמן על קרן המבוטחים לטובת המבוטחים באותה פוליסה.
(ב)
מבטח וכל העוסק מטעמו בניהול קרן מבוטחים, יפעל באמונה ובשקידה לטובת המבוטחים בלבד, לא יעדיף כל עניין וכל שיקול על פני טובת קבוצת המבוטחים, ינהג בזהירות וברמת מיומנות כפי שנאמן מיומן היה נוהג בנסיבות דומות וינקוט את כל האמצעים הסבירים לשם שמירה על קרן המבוטחים.
(ג)
קרן המבוטחים תנוהל לפי הוראות שייתן הממונה לעניין זה.
החזר סכומים לקופת חולים [תיקון: תשע״ז, תשפ״א, תשפ״ד]
(א)
מבטח רשאי להחזיר לקופת חולים שחבריה מבוטחים בביטוח סיעודי לחברי קופ״ח בכיסוי ברובד הבסיסי סכומים שהוציאה הקופה בשל ניהול פוליסה קבוצתית בביטוח סיעודי (בסעיף זה – החזר סכומים), ובלבד שהחזר הסכומים לא יעלה על מכפלת הסכומים האלה, המחושבים לגבי כל שנת ביטוח:
(1)
הסכום שהחזיר מבטח לקופת חולים שחבריה מבוטחים בביטוח סיעודי בכיסוי ברובד הבסיסי בשנת הביטוח האחרונה שהסתיימה לפני מועד התחילה;
(2)
ההפרש שבין מספר המצטרפים לביטוח בכיסוי ברובד הבסיסי שהם בני 21 ומעלה במועד צירופם לבין מספר העוזבים שהם בני 21 ומעלה במועד עזיבתם, מחולק במספר המבוטחים שהם בני 21 ומעלה שהיו מבוטחים בביטוח בתחילת שנת הביטוח שלגביה מתבצע החישוב, בתוספת אחד.
(ב)
על אף האמור בסעיף קטן (א), החזר הסכומים לא יעלה על 5% מסך כל דמי הביטוח שנגבו ממבוטחים בביטוח סיעודי לחברי קופ״ח בכיסוי ברובד הבסיסי, לגבי אותה תקופה.
(ג)
(נמחק כהוראת שעה מיום 4.12.2023 עד יום 1.1.2028): מבטח רשאי להחזיר לקופת חולים שחבריה מבוטחים בביטוח סיעודי לחברי קופ״ח בכיסוי ברובד המורחב ובתוספת סכום ביטוח סכומים שהוציאה הקופה בשל ניהול פוליסה קבוצתית בביטוח סיעודי (בסעיף זה – החזר סכומים), ובלבד שהחזר הסכומים לא יעלה על 5% מסך כל דמי הביטוח שנגבו ממבוטחים בביטוח סיעודי לחברי קופ״ח בכיסוי ברובד המורחב ובתוספת סכום ביטוח לגבי אותה תקופה.
תחילה [תיקון: תשע״ו־2, תשע״ז]
תחילתן של הוראות אלה ביום כ״ה בסיוון התשע״ו (1 ביולי 2016), ואולם תחילתו של סעיף 12 ביום ג׳ בטבת התשע״ז (1 בינואר 2017).
תחולה [תיקון: תשע״ז]
הוראות אלה יחולו על חוזים לביטוח סיעודי לחברי קופ״ח שייכרתו או יחודשו החל במועד התחילה וכן על חוזים לביטוח סיעודי לחברי קופ״ח שנכרתו לפני מועד התחילה אם נקבע בהם כי הוראות אלה יחולו עליהם עם כניסתן לתוקף.
הוראת שעה [תיקון: תשע״ו־2, תשע״ז]
על אף האמור בהוראות אלה, עד יום ג׳ בטבת התשע״ז (1 בינואר 2017) יראו כאילו –
(1)
בסעיף 11(ב)(2), המילים ”והוא לא נרשם לקופת חולים אחרת“ – נמחקו;
(2)
בפרט 12(ב)(2) לתוספת, המילים ”והוא לא נרשם לקופת חולים אחרת“ – נמחקו.
תוספת
(סעיפים 1 ו־2)
1.
הוראות הפיקוח [תיקון: תשע״ז]
פוליסה זו כפופה להוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופות חולים), התשע״ו–2015 (בפוליסה זו – ההוראות).
2.
שינוי תנאי הפוליסה [תיקון: תשע״ז]
במקרה שבו ישתנו ההוראות במהלך תקופת הביטוח, ישתנו תנאי הפוליסה בהתאם, והמבטח יהיה רשאי לשנות את דמי הביטוח, לפי הסכם בין קופת החולים שחבריה מבוטחים בפוליסה כאמור לבין המבטח או לבטל את הפוליסה, והכול בכפוף לאישור הממונה.
3.
מקרה ביטוח [תיקון: תשע״ז־2, תשפ״ה]
מקרה ביטוח הוא קרות אחד או יותר מהמקרים האלה:
(א)
תשישות נפש שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום; לעניין זה, ”תשישות נפש“ – פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות.
(ב)
מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בשלו הוא לא מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (50% לפחות מהפעולה), של 3 פעולות לפחות מתוך פעולות אלה:
(החל מיום 1.1.2025): מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בשלו הוא לא מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (50% לפחות מהפעולה), של 4 פעולות לפחות, או 3 פעולות לפחות, שאחת מהן היא שליטה בסוגרים, מתוך פעולות אלה:
(1)
לקום ולשכב – יכולת עצמאית של מבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה ולקום מכיסא לרבות מכיסא גלגלים או מיטה;
(2)
להתלבש ולהתפשט – יכולת עצמאית של מבוטח ללבוש פריטי לבוש מכל סוג ופשיטתם לרבות חיבור או הרכבת חגורה רפואית או גפה מלאכותית;
(החל מיום 1.1.2025): להתלבש ולהתפשט – יכולת עצמאית של מבוטח ללבוש פריטי לבוש מכל סוג ופשיטתם לרבות חיבור או הרכבת חגורה רפואית או גפה מלאכותית; יכולת ללבוש בגדים מותאמים למצבו של המבוטח או היעזרות באופן עצמאי באבזר לצורך ביצוע הפעולה לא ייחשבו כאי־יכולתו של מבוטח לבצע את הפעולה;
(3)
רחצה – יכולת עצמאית של מבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת אחרת, לרבות כניסה לאמבטיה או למקלחת ויציאה מהן;
(החל מיום 1.1.2025): רחצה – יכולת עצמאית של מבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת אחרת; היעזרות באופן עצמאי באבזר שמאפשר למבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת אחרת, לא תיחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של מבוטח לבצע את הפעולות האמורות;
(4)
אכילה ושתייה – יכולת עצמאית של מבוטח להזין את עצמו בכל דרך או אמצעי למעט אכילה למעט באמצעות קשית, ולרבות שתייה באמצעות קשית, לאחר שהמזון הוכן בשבילו והוגש לו;
(5)
שליטה בסוגרים – יכולת עצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים או פעולת השתן; אי־שליטה על אחת מפעולות אלה אשר משמעה, למשל שימוש קבוע בסטומה, בקטטר בשלפוחית השתן, בחיתולים או בסופגנים למיניהם, ייחשבו כאי־שליטה על סוגרים;
(6)
ניידות – יכולת עצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום, בלא עזרת הזולת; היעזרות בקביים, במקל, בהליכון או בכל אבזר אחר לרבות אבזר מכני, מוטורי או אלקטרוני, שמאפשר למבוטח לנוע באופן עצמאי לא תיחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע; יודגש כי אי־יכולתו של מבוטח לנוע בלא כיסא גלגלים תיחשב כאי־יכולתו לנוע באופן עצמאי; ואולם היה מבוטח בלא יכולת לנוע בלא כיסא גלגלים ואולם בעל יכולת עצמאית לנוע עם כיסא הגלגלים ממקום למקום בתקופת הביטוח שהסתיימה לפני יום ז׳ בתמוז התשע״ז (1 ביולי 2017), ובמהלך תקופת הביטוח הנוכחית השתנתה יכולתו העצמאית כך שאינו יכול לנוע באופן עצמאי עם כיסא הגלגלים, יראו בו כמבוטח שאינו יכול לנוע באופן עצמאי החל במועד שבו השתנתה יכולתו העצמאית כאמור.
4.
חישוב גיל מבוטח לדמי ביטוח
גילו של מבוטח לצורך קביעת דמי ביטוח ולצורך קביעת גיל הצטרפות לראשונה, יחושב בשנים שלמות לפי מספר השנים המלאות שחלפו מחודש לידתו של המבוטח.
5.
זכאות לתגמולי ביטוח [תיקון: תשע״ז, תש״ף, תשפ״א, תשפ״ד, תשפ״ה]
(א)
(נמחק).
(ב)
מבוטח זכאי לקבל תגמולי ביטוח כל עוד מתקיימים בו התנאים המפורטים בסעיף 3 בכפוף לתנאי הפוליסה, מתום תקופת ההמתנה כמפורט בסעיף 6, מכוחה של הפוליסה שבמהלך שבתקופתה אירע מקרה הביטוח ובכפוף לאמור בתקנה 13 לתקנות [צ״ל: בסעיף 13 להוראות], בניכוי תקופות שבהן קיבל תגמולי ביטוח מכוחה של פוליסה לביטוח סיעודי לחברי קופ״ח, כמפורט להלן:
(1)
בכיסוי ברובד הבסיסי – במשך 60 חודשים;
(2)
(נמחקה כהוראת שעה מיום 4.12.2023 עד יום 1.1.2028): בכיסוי ברובד המורחב – במשך כל שנות חייו של המבוטח וזאת לאחר שהסתיימו 60 חודשי ביטוח ששולמו מכוח הרובד הבסיסי;
(3)
(החל מיום 1.1.2025): למבוטח השוהה בבית ישולמו תגמולי ביטוח בכפוף להמצאת אישור כי הוא מסתייע בטיפול אישי לקבלת שירותי סיעוד ברוב שעות היממה; האישור יומצא מזמן לזמן לפי שיקול דעת החברה, ובלבד שלא יידרש אישור נוסף בתקופה של פחות מ־12 חודשים; לעניין זה, ”אישור“ – אישור בכתב המוכיח כי המבוטח מסתייע בטיפול אישי למתן שירותי סיעוד ברוב שעות היממה.
6.
תקופת המתנה
(א)
מבטח ישלם למבוטח תגמולי ביטוח שלהם הוא זכאי על פי תנאי הפוליסה החל במועד שבו מסתיימת תקופת ההמתנה; לא תימנה יותר מתקופת המתנה אחת אלא אם כן חלפו יותר מ־12 חודשים מהמועד שבו פסק מלהתקיים לגביו מקרה ביטוח; לעניין סעיף זה, ”תקופת המתנה“ – תקופה המתחילה במועד שבו אירע מקרה הביטוח ומסתיימת 60 ימים לאחר מכן, ובתנאי שבמהלך כל התקופה מתקיים לגבי המבוטח מקרה ביטוח.
7.
סכום תגמולי הביטוח [תיקון: תשע״ז, תשע״ט, תש״ף, תשפ״א, תשפ״ד]
(א)
סכום תגמול הביטוח החודשי לו זכאי מבוטח שרכש כיסוי ברובד הבסיסי, יחושב לפי גילו במועד ההצטרפות לראשונה לביטוח סיעודי לחברי קופ״ח בכיסוי ברובד הבסיסי, לפי מקום השהייה של המבוטח בתקופה שבשלה משולם לו תגמול הביטוח החודשי, כמפורט בטבלה שלהלן:
| מקום השהייה של המבוטח | גיל הצטרפות לראשונה לביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופות חולים לכיסוי ברובד הבסיסי | ||
|---|---|---|---|
| עד 49 | 50 עד 59 | 60 ומעלה | |
| תגמול ביטוח חודשי למבוטח השוהה בבית (פיצוי) | 5,000 ₪ | 4,100 ₪ | 3,200 ₪ |
| תגמול ביטוח חודשי למבוטח השוהה במוסד (שיפוי) | 10,000 ₪ | 6,500 ₪ | 4,500 ₪ |
(א1)
(נמחק כהוראת שעה מיום 4.12.2023 עד יום 1.1.2028): סכום תגמולי הביטוח החודשי בכיסוי ברובד המורחב שזכאי לו מבוטח – 5,500 ש״ח אם שוהה בבית או 10,000 ש״ח אם שוהה במוסד.
(א2)
(נמחק כהוראת שעה מיום 4.12.2023 עד יום 1.1.2028): סכום תגמולי הביטוח החודשי למבוטח שרכש תוספת סכום ביטוח – 1,000 ש״ח אם שוהה בבית או 3,000 ש״ח אם שוהה במוסד, שייווספו על תגמולי הביטוח המפורטים בסעיפים קטנים (א) או (א1), לפי בחירת המבוטח.
(ב)
על אף האמור בסעיף קטן (א) לגבי סוגי מבוטחים קיימים המפורטים להלן, במקום גיל ההצטרפות לראשונה לביטוח סיעודי לחברי קופ״ח האמור בסעיף קטן (א) ייקרא הגיל שכתוב לצדם:
(1)
מבוטח בביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים שירותי בריאות כללית ”סיעודי מושלם פלוס“, שהצטרף לביטוח בגיל 60 עד 64 – 59;
(2)
מבוטח בביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים מכבי שירותי בריאות –
(א)
אם הצטרף לביטוח ”סיעודי זהב“ מגיל 50 – 49;
(ב)
אם הצטרף לביטוח ”סיעודי כסף“ מגיל 60 – 59;
(3)
מבוטח בביטוח סיעודי לחברי קופת חולים מאוחדת –
(א)
אם הצטרף לביטוח ”מאוחדת זהב“ בגיל 50 עד 65 – 49;
(ב)
על אף האמור בפסקת משנה (א), למבוטח שהיה בגיל מחושב של 66 ומעלה, כפי שהוגדר באותו ביטוח לפני יום כ״ה בסיוון התשע״ו (1 ביולי 2016) – 50;
(4)
מבוטח בביטוח סיעודי לחברי קופת חולים לאומית, שהצטרף לביטוח ”לאומית סיעוד“ בגיל 60 עד 64 – 59.
(ג)
על אף האמור בסעיפים קטנים (א) ו־(א1) [צ״ל: בסעיפים קטנים (א) עד (א2)] סכום תגמול הביטוח החודשי שישולם למבוטח השוהה במוסד במועד הזכאות לתגמול הביטוח החודשי, לא יעלה על שיעור של 80% מהסכום שהמבוטח שילם בפועל למוסד.
(הוראת שעה מיום 4.12.2023 עד יום 1.1.2028): על אף האמור בסעיף קטן (א) סכום תגמול הביטוח החודשי שישולם למבוטח השוהה במוסד במועד הזכאות לתגמול הביטוח החודשי, לא יעלה על שיעור של 80% מהסכום שהמבוטח שילם בפועל למוסד.
8.
הצמדה למדד [תיקון: תשפ״ד]
(א)
על סכומי תגמולי הביטוח החודשיים המפורטים בסעיף 7 ייווספו הפרשי הצמדה כמשמעותם בחוק פסיקת ריבית, מהמדד שהיה ידוע ערב מועד תחילתן של הוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים) (תיקון), התשפ״ד–2023 (ביום 1.1.2024).
(ב)
על דמי הביטוח החודשיים ייווספו הפרשי הצמדה כמשמעותם בחוק פסיקת ריבית, מהמדד שהיה ידוע במועד תחילת הפוליסה.
9.
שחרור מתשלום
דמי ביטוח מבוטח הזכאי לקבל תגמולי ביטוח לפי תנאי הפוליסה, יהיה משוחרר מתשלום דמי ביטוח בעד התקופה שבשלה הוא זכאי לקבל תגמולי ביטוח.
10.
ערכי סילוק ופדיון וקרן מבוטחים [תיקון: תשע״ז]
(א)
לא יצטברו לזכותו של מבוטח בפוליסה עודפים לצורך קבלת ערכי סילוק או פדיון.
(ב)
על אף האמור בסעיף קטן (א) דמי ביטוח ששולמו בעד כלל המבוטחים על פי ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים מסוימת, עתידים לשמש לכיסוי ההתחייבויות ארוכות הטווח בעד המבוטחים כאמור בניכוי ובתוספות כפי שהורה הממונה.
11.
חריגים לכיסוי [תיקון: תשע״ז, תשע״ז־2, תשפ״ד]
פוליסה זו לא כוללת כיסוי במקרים אלה:
(1)
מקרה ביטוח שאירע עקב שירות המבוטח בגוף ביטחוני או משטרתי, או בשל השתתפות פעילה בפעילות צבאית, משטרתית, מלחמתית, פעולות איבה;
(2)
מקרה ביטוח שאירע עקב ביקוע גרעיני, היתוך גרעיני או זיהום רדיואקטיבי;
(3)
מקרה ביטוח שאירע עקב שימוש בסמים או התמכרות להם, למעט אם השימוש בסמים נעשה על פי הוראת רופא, שלא לצורך גמילה;
(4)
מקרה ביטוח שאירע עקב מצב רפואי קודם, בכפוף להוראות תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לעניין מצב רפואי קודם), התשס״ד–2004; לעניין פסקה זו מבוטח זכאי ייחשב כמבוטח בחוזה שהוחלף אצל אותו מבטח או מבטח אחר כמפורט בתקנה 6(א)(2) לתקנות האמורות;
(5)
מקרה ביטוח שאירע לראשונה לפני תחילת תקופת הביטוח או לאחר תום תקופת הביטוח בכפוף לאמור בסעיף 13 להוראות;
(6)
מקרה ביטוח שאירע לראשונה ב־60 החודשים הראשונים לחייו של מבוטח;
(7)
מקרה ביטוח שאירע עקב תאונת דרכים, כהגדרתה בחוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל״ה–1975, או תאונות עבודה כמשמעותה בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ״ה–1995, שהוכרה בידי המוסד לביטוח לאומי.
12.
זכות המשכיות לפוליסת פרט [תיקון: תשע״ו־2, תשע״ז־2, תשע״ח־2, תשע״ח־3]
(א)
מבטח יאפשר למבוטח עוזב לעבור לפוליסת המשך לפי המועדים המפורטים בסעיף קטן (ב), שלהלן תנאיה:
(1)
סכום הביטוח ותקופת תשלום תגמולי הביטוח בפוליסת ההמשך לא יפחתו מאלה הקבועים למבוטח בפוליסה לביטוח הסיעודי לחברי קופ״ח, אלא אם כן ביקש זאת המבוטח, בניכוי תקופות שבהן היה זכאי לקבל תגמולי ביטוח באותה פוליסה;
(2)
דמי הביטוח בפוליסת ההמשך לא יהיו גבוהים מדמי הביטוח שיהיו נהוגים במועד המעבר למצטרפים חדשים בפוליסת סיעוד פרט דומה אצל המבטח;
(3)
במעבר לפוליסת ההמשך יינתן רצף ביטוחי בלא בחינה מחודשת של מצב רפואי קודם ובלא תקופת אכשרה;
(4)
תחילת תקופת הביטוח בפוליסות ההמשך תהיה למפרע מהמועד שבו בוטל רישומו בקופת חולים.
(ב)
בתוך 45 ימים ממועד ביטול הביטוח למבוטח עוזב, יפנה המבטח בכתב למבוטח ויציע לו לעבור לפוליסת המשך בתוך 60 ימים ממועד מסירת הודעת המבטח.
(ג)
על אף האמור בסעיף קטן (ב), לגבי מבוטח שהיה זכאי לקבל תגמולי ביטוח לפי תנאי הפוליסה לביטוח סיעודי לחברי קופ״ח במועד שבוטל לו הביטוח הסיעודי לחברי קופ״ח – פנייתו של המבטח למבוטח כאמור באותה תקנת משנה תהיה בתוך 30 ימים מהמועד שפסקה זכאותו של המבוטח לתגמולי הביטוח; בפנייה כאמור יציע המבטח למבוטח לעבור לפוליסת המשך, בתוך 60 ימים מהמועד שבו נשלחה הודעת המבטח; הצעה כאמור, תינתן רק אם אותו מבוטח טרם מימש את מלוא זכויותיו לקבלת תגמולי ביטוח לפי הפוליסה.
(ד)
בסעיף זה –
”מבוטח עוזב“ – מבוטח בביטוח הסיעודי לחברי קופ״ח שטרם מימש את מלוא זכויותיו לפי הפוליסה ושבוטל לו הביטוח הסיעודי לחברי קופ״ח עקב ביטול רישומו בקופת חולים לפי חוק ביטוח בריאות והוא לא נרשם לקופת חולים אחרת;
”פוליסת המשך“ – פוליסת פרט לביטוח סיעודי לתקופת ביטוח לכל החיים.
12א.
פוליסת המשך קבוצתית [תיקון: תשע״ח־2, תשע״ח־3]
(א)
במקרה שהביטוח הסיעודי לחברי קופ״ח הופסק עקב אי־חידושה של הפוליסה לכלל המבוטחים אצל מבטח כלשהו, יצרף המבטח את כלל המבוטחים שהיו מבוטחים בפוליסה האמורה לפוליסה לביטוח סיעודי קבוצתי הדדי לתקופת ביטוח לכל החיים (להלן – פוליסת המשך קבוצתית), שלהלן תנאיה:
(1)
דמי הביטוח, סכום הביטוח ותקופת תשלום תגמולי הביטוח (להלן בסעיף זה – תנאי הכיסוי הביטוחי) בפוליסת ההמשך הקבוצתית יהיו לפי תנאי הכיסוי הביטוחי שהיו קבועים בפוליסה לביטוח הסיעודי לחברי קופ״ח ערב אי־חידושה של הפוליסה כאמור בכפוף לכך שמאזן ארוך טווח שבין דמי הביטוח והכנסות אחרות הצפויות להתקבל בעבור כלל המבוטחים בפוליסה לבין כלל העלויות הצפויות בשל התגמולים שיש לשלם בעדם, בהתבסס על אומדן מיטבי של המבטח, אינו בגירעון בהתחשב ביתרת קרן המבוטחים;
(2)
תנאי הכיסוי הביטוחי יכול שישתנו במהלך תקופת הביטוח בפוליסת ההמשך לפי אומדן מיטבי של המבטח, שאושר לפי סעיף 40 לחוק, שמביא למאזן ארוך טווח שאינו בגירעון; ניתן אישור כאמור, יידרש המבטח לשוב ולקבל את אישור הממונה לפי סעיף 40 לחוק רק במקרה שבו הוא מבקש לשנות מרכיב שלפיו מחושב האומדן ועל בסיסו ניתן האישור;
(3)
לא יצטברו ערכי סילוק בפוליסת ההמשך;
(4)
במעבר לפוליסת ההמשך יינתן רצף ביטוחי בלא בחינה מחודשת של מצב רפואי קודם ובלא תקופת אכשרה;
(5)
דמי הביטוח יועברו לקרן המבוטחים; תגמולי הביטוח וכל הוצאה אחרת בשל הביטוח ותפעולו ישולמו מתוך הקרן בלבד; המבטח לא יידרש לשאת בעלויות פוליסת ההמשך הקבוצתית ממקורותיו;
(6)
מבטח רשאי להחזיר לקופת חולים שחבריה מבוטחים בפוליסת ההמשך הקבוצתית סכומים שהוציאה הקופה בשל ניהול הפוליסה, לרבות בשל גביית דמי הביטוח מהמבוטחים, ובלבד שההחזר לא יעלה על 3% מסכום דמי הביטוח שנגבו;
(7)
בעד תפעולה של פוליסת ההמשך הקבוצתית וניהולה של קרן המבוטחים זכאי המבטח לנכות דמי ניהול שנתיים אשר כוללים החזר הוצאות למבטח וכן מרכיב רווח שלגביו יחול סעיף 40 לחוק.
(ב)
אם המאזן האמור בסעיף קטן (א), במועד צירוף המבוטחים לפוליסת ההמשך הקבוצתית, בהתבסס על אומדן מיטבי של המבטח, בגירעון, יגיש המבטח לאישור הממונה חלופות אפשריות לשינוי בתנאי הכיסוי הביטוחי שמביאות למאזן שאינו בגירעון, בהתבסס על אומדן מיטבי של המבטח.
(ג)
מבטח יודיע למבוטח על צירופו לפוליסת ההמשך הקבוצתית וכן על אפשרותו לבטל את הצטרפותו בתוך 90 ימים ממועד קבלת ההודעה כאמור, תוך פירוט האופן שבו רשאי המבוטח להודיע על ביטול כאמור.
(ד)
הודיע מבוטח על רצונו לבטל את הצטרפותו לפוליסת ההמשך הקבוצתית לפי סעיף קטן (ג), תבוטל לגביו הפוליסה ממועד הצירוף ויוחזרו לו דמי הביטוח שנגבו ממנו ממועד הצירוף עד למועד הביטול כאמור, ובלבד שלא הוגשה במהלך תקופה זו תביעה למימוש זכויות לקבלת תגמולי ביטוח לפי הפוליסה בשל מקרה ביטוח שאירע באותה תקופה.
(ה)
על אף האמור בסעיף קטן (א), הממונה רשאי לקבוע כי במקרה שהביטוח הסיעודי לחברי קופ״ח הופסק עקב אי־חידושה של הפוליסה לכלל המבוטחים אצל מבטח כלשהו, לא יחויב המבטח לצרף את המבוטחים לפוליסה כלשהי, ויתרת קרן המבוטחים באותו המועד תשמש לטובת המבוטחים, במקרים אלה:
(1)
כל הפוליסות לביטוח סיעודי לחברי כל קופות החולים לא חודשו אצל מבטח כלשהו או לא צפויות להתחדש;
(2)
החלופות שהגיש המבטח, לפי סעיף קטן (ב) מביאות לתנאי כיסוי ביטוחי שאינם סבירים בנסיבות העניין.
י״ח בטבת התשע״ו (30 בדצמבר 2015)
- משה כחלון
שר האוצר
אזהרה: המידע בוויקיטקסט נועד להעשרה בלבד ואין לראות בו ייעוץ משפטי. במידת הצורך היוועצו בעורך־דין.