תקנות ההתגוננות האזרחית (ערכות מגן)
תקנות ההתגוננות האזרחית (ערכות מגן) מתוך 
תקנות ההתגוננות האזרחית (ערכות מגן), התשנ״א–1991
ק״ת תשנ״א, 183; תשנ״ג, 402; תשנ״ד, 286; תשנ״ח, 114; תשס״ו, 356; תשס״ט, 286; תש״ע, 635.
בתוקף סמכותי לפי סעיפים 19א, 20ז(א), 22ט ו־22יא לחוק ההתגוננות האזרחית, התשי״א–1951 (להלן – החוק), ובאישור ועדת החוץ והבטחון של הכנסת, אני מתקין תקנות אלה:
תוכן עניינים
פרק א׳: פרשנות
הגדרות [תיקון: תשנ״ד]
בתקנות אלה –
”ערכת מגן“ – ציוד אישי לצרכי התגוננות אזרחית מפני חמרים כימיים והכולל פריטים אלה או חלק מהם:
(1)
אמצעי להגנת דרכי הנשימה, הפנים או אברים אחרים של הגוף כפי שתקבע הרשות הממונה, לרבות מסנן מערכות ופריטים נלווים אחרים המוגדרים על ידי הרשות הממונה כחלק מערכת מגן;
(2)
פריטים לטיפול בנפגעים או למניעת פגיעות כמפורט ברשימה שבתוספת הראשונה;
(3)
אריזה מקרטון או מחומר אחר כפי שתקבע הרשות הממונה, שתשמש לאחסנת פריטי ערכת המגן או לנשיאתה;
(4)
הוראות שימוש בפריטי הערכה;
”רשות ממונה“ – מי שראש הג״א מינהו רשות לענין תקנות אלה;
”פרטים אישיים“ – שם, מען, תאריך לידה, פטירה או שינוי מצב משפחתי;
”תלויים“ – קטין, מי שאינו מסוגל לדאוג לעצמו ומי שנתון דרך קבע להשגחתו של אחר;
”מחזיק“ – מי שברשותו ערכת מגן לפי תקנות אלה;
”פקח“ – חבר הג״א שהוסמך לענין תקנות אלה לפי סעיף 9(א) לחוק.
פרק ב׳: חובת ההצטיידות
התייצבות לקבלת ערכת מגן [תיקון: תשנ״ד, תשס״ט]
(א)
הרשות הממונה או מי שהיא הסמיכה לכך רשאית להודיע לכל אדם כי עליו לבוא ולהתייצב לשם קבלת ערכת מגן עבורו או עבור התלויים בו במקום ובמועד שהיא תקבע; ההודעה יכול שתהא בכתב, ערוכה כאישור לפי התוספת השניה, או שתהא בהודעה ברדיו ובשלושה עתונים יומיים, ששניים מהם בשפה העברית ואחד בשפה הערבית.
(ב)
מי שקיבל הודעה כאמור בתקנת משנה (א), חייב להתייצב מקום ובמועד הנקובים בהודעה ולקבל לרשותו את ערכת המגן או ערכות המגן כמצויין בהודעה.
(ג)
מי שקיבל הודעה כאמור בתקנת משנה (א) וביקש מהרשות הממונה כי ערכת המגן תובא למקום שיבקש, יודיע על כך לרשות הממונה וזו, בתמורה לתשלום שייקבע על ידה, תמסור את ערכת המגן במקום שבו ביקש.
(ד)
מי שבשל מוגבלתו אינו מסוגל לצאת מביתו ואין אדם אחר היכול לקבל את הערכה מטעמו, פטור מהתשלום הקבוע בתקנת משנה (ג); הרשות הממונה תקבע כללים לביצוע הפטור האמור.
מיופה כוח
(א)
נבצר מאדם להתייצב במקום ובמועד הנקובים בהודעה, רשאי הוא לייפות כוחו של אחר בכתב לקבל עבורו או עבור התלויים בו את ערכת המגן או ערכות המגן כמצויין בהודעה.
(ב)
נבצר מאדם להתייצב במקום ובמועד הנקובים בהודעה, ואין באפשרותו ליפות כוחו של אחר לקבל עבורו את ערכת המגן או ערכות המגן כאמור בהודעה, יודיע על כך לרשות הממונה בתוך 14 ימים מיום קבלת ההודעה.
הודעה על פרטים שגויים
מי שקיבל הודעה כאמור בתקנה 2, והפרטים האישיים המופיעים בה לגביו או לגבי אחד או יותר מן התלויים בו שגויים, יודיע על כך לרשות הממונה, בתוך 14 ימים מיום קבלת ההודעה ולא יאוחר מן המועד המצויין בהודעה לקבלת ערכת המגן.
[תיקון: תשנ״ד]
פרק ב1: סוג ערכת המגן
מדידת ערכה [תיקון: תשנ״ד]
(א)
אדם שקיבל הודעה כאמור בתקנה 2, זכאי לקבל עבורו ועבור התלויים בו, ללא תשלום, ערכת מגן מסוג שיותאם לגילו ולמבנה ולגודל פניו של הזכאי, ולעניין זה רשאית הרשות הממונה לדרוש מכל אדם שהתייצב לקבלת ערכת מגן או לביקורת, כי ימדוד את ערכת המגן.
(ב)
סברה הרשות כי אין ערכת המגן מתאימה לאדם שנמדדה לו, בשל מבנה או גודל פניו, יוזמן האדם למדידה נוספת במועד ובמקום שתקבע הרשות הממונה (להלן – תחנת מדידה).
(ג)
נתברר לרשות הממונה לאחר מדידה בתחנת מדידה כי אין ערכת המגן אוטמת דיה מפני חדירת חומרים כימיים, זכאי האדם שמדד את הערכה כאמור, לקבל, ללא תשלום, מפוח.
ערכה לבעלי זקן [תיקון: תשנ״ד, תשנ״ח]
(א)
סברה הרשות כי תוצאות מדידת ערכת המגן לא היו אמינות בהיות האדם בעל זקן, תנהג בו הרשות כמפורט להלן:
(1)
הוכיח האדם כי הוא מגדל זקן כחלק מאורחות חייו או מדמותו, תונפק לו ערכת מגן המיועדת לבעלי זקנים;
(2)
לא הוכח כאמור בפסקה (1), תונפק לאדם ערכת מגן לפי הערכה של גודל ומבנה פניו, עד שתתאפשר מדידת ערכת המגן ללא זקן.
(ב)
האמור בתקנת משנה (א)(1) יוכח בדרך של מתן הצהרה הערוכה לפי התוספת השביעית.
ערכה עם מפוח מטעמי בריאות [תיקון: תשנ״ד]
(א)
אדם שהוא או התלויים בו זקוקים לערכת מגן עם מפוח, מטעמי בריאות, יגיש בקשה על כך בכתב, בשני עותקים, לפי הטופס שבתוספת השמינית, לועדה של שלושה רופאים שמינה ראש הג״א ושקבע את היושב ראש שלה (להלן – ועדה רפואית).
(ב)
הוראות תקנה 9(ד) עד (ז) יחולו, בשינויים המחוייבים, על סדרי הדיון בועדה הרפואית.
פרק ג׳: החזקת ערכות המגן והטיפול בהן
הדרכה והסברה
הרשות הממונה תתן לאזרחים מזמן לזמן הדרכה והסברה בענין החזקת ערכות מגן והשימוש בהן.
החזקה ואחסון של ערכות מגן
מחזיק יחזיק את ערכת המגן במצב תקין ושלם כפי שקיבלה ויאחסנה בתנאים נאותים, הכל בהתאם להנחיות הרשות הממונה (להלן – ההנחיות) וההוראות הקבועות שבתקנה 7.
הנחיות לשמירה על ערכת מגן
מחזיק ערכת מגן –
(1)
לא יפתח את ערכת המגן ולא יעשה בה כל שימוש אלא בהתאם להנחיות הרשות הממונה;
(2)
יחזיק את ערכת המגן במקום מוצל, יבש וקריר;
(3)
יאחסן את ערכת המגן במקום מוגן מפני ילדים ובעלי חיים;
(4)
יוציא את ערכת המגן ממקום האחסנה מדי שלושה חדשים לצורך אוורורה ובדיקת שלמות אריזתה.
נזק לערכת מגן והחלפתה [תיקון: תשנ״ג, תש״ע]
(א)
נפתחה ערכת המגן שלא לפי הוראות תקנה 7, התקלקלה, אבדה, נגנבה, או נפל בה פגם או מום (להלן – הנזק) יודיע על כך המחזיק לרשות הממונה בתוך 14 ימים מיום שנודע לו על הנזק.
(ב)
קיבלה הרשות הממונה הודעה כאמור בתקנת משנה (א) או שנודע לה בדרך אחרת על נזק, תדאג להחלפתה של ערכת המגן.
(ג)
נגרם לערכת מגן נזק מסיבות התלויות ברשות הממונה, או שהמחזיק סיפק הצדק סביר לנזק, תוחלף ערכת המגן ללא תשלום.
(ד)
לא הוכח לרשות הממונה האמור בתקנת משנה (ג), רשאית היא להתנות את החלפת ערכת המגן בתשלום בפועל בעד הנזק; ערכה חלופית תונפק למחזיק לאחר שהמציא לרשות הממונה אישור תשלום על גבי טופס הערוך לפי התוספת החמישית. הוראה זו לא תחול על מחזיק שהמציא לרשות הממונה החלטה של ועדת הערר לפי תקנה 9 הפוטרת אותו מתשלום.
(ה)
גובה התשלום ייקבע על פי ערך הפריט הניזוק, לפי המחירון שבתוספת השלישית.
הצמדה למדד [תיקון: תש״ע]
(א)
הסכומים הנקובים בתוספת השלישית, יעודכנו מדי שנה ב־1 בפברואר (להלן – יום העדכון) לפי שיעור השינוי של המדד החדש לעומת המדד היסודי.
(ב)
עדכון הסכומים כאמור בתקנת משנה (א) ייעשה על בסיס הסכומים שנקבעו ליום השינוי הקודם, לפני שעוגלו לפי תקנת משנה (ג).
(ג)
סכום כאמור בתקנת משנה (א) יעוגל לשקל החדש השלם הקרוב.
(ד)
בתקנה זו –
”מדד“ – מדד המחירים לצרכן שמפרסמת הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה;
”המדד החדש“ – המדד שפורסם לאחרונה לפני יום העדכון;
”המדד היסודי“ – המדד שפורסם לאחרונה לפני יום העדכון הקודם ולעניין העדכון הראשון, שלאחר פרסומן של תקנות אלה, המדד שפורסם לאחרונה לפני ה׳ בטבת התשס״ט (1 בינואר 2009).
ערר [תיקון: תשנ״ג, תש״ע]
(א)
הרואה עצמו נפגע מהחלטת הרשות הממונה לחייבו בתשלום בעד החלפת ערכת מגן שניזוקה, רשאי, תוך שלושים ימים מיום שחוייב כאמור, לערור על ההחלטה, לפני ועדה של שלושה שמינה ראש הג״א, ושקבע את יושב הראש שלה.
(ב)
הערר יוגש לועדה בכתב, בשני עותקים, לפי הטופס שבתוספת השישית.
(ג)
הועדה רשאית לאשר את החלטת הרשות הממונה, לשנותה או לבטלה או להחליט החלטה אחרת במקומה, לרבות בדבר הפחתת גובה התשלום כאמור בתקנת משנה (ה).
(ד)
הועדה רשאית לזמן עדים מומחים לדיוניה או לבקש חוות דעת מומחים שתוגש לה בכתב.
(ה)
הועדה תנמק את החלטותיה.
(ו)
החלטות הועדה יתקבלו ברוב דעות, ובהעדר רוב, יכריע קולו של היושב ראש.
(ז)
החלטת הועדה תיערך בכתב, תיחתם בידי חבריה, והעתק ההחלטה יומצא לעורר בדואר רשום.
פיקוח וביקורת
(א)
הרשות הממונה רשאית למנות פקחים מטעמה לשם עריכת ביקורת תקינות ערכות המגן שבידי המחזיקים.
(ב)
אדם שנדרש בידי פקח להציג בפניו את ערכת המגן או ערכות המגן שבהחזקתו, לשם ביקורת כאמור בתקנת משנה (א), יפעל על פי הוראות הפקח.
(ג)
נדרש אדם להציג ערכת מגן כאמור בתקנת משנה (ב), רשאי הוא לבקש מהפקח להציג לפניו את כתב המינוי שלו.
התייצבות לביקורת ערכת מגן [תיקון: תשנ״ג, תשס״ו]
(א)
הרשות הממונה רשאית לדרוש מכל אדם שבהחזקתו ערכת מגן –
(1)
למסור את ערכת המגן שלו או של התלויים בו למי שהסמיכה לכך הרשות הממונה, לאחר שהציג לפניו הסמכה כאמור, שנערכה לפי התוספת התשיעית לשם בדיקת תקינותה של ערכת המגן, הטיפול בה, החלפתה, החזרתה כולה או חלקה, למדינה;
(2)
לבוא ולהתייצב, במקום שתקבע הרשות הממונה, לשם בדיקת תקינותה של ערכת המגן, הטיפול בה, החזרתה, כולה או חלקה למדינה או לשם הדרכה בשימוש בה.
(ב)
דרישה כאמור בתקנת משנה (א) תינתן בהודעה הערוכה לפי התוספת הרביעית או בהודעה ברדיו ובשלושה עיתונים יומיים, שניים מהם בשפה העברית ואחד בשפה הערבית.
פרק ד׳: הוצאת ערכות המגן מרשות המחזיק
ערכת מגן – רכוש המדינה [תיקון: תשנ״ג]
ערכות מגן יישארו בבעלות המדינה גם לאחר מסירתן למחזיקים.
איסור העברת ערכת מגן
מי שקיבל ערכת מגן לפי תקנות אלה לא יעבירה לאחר, בין בתמורה ובין שלא בתמורה, שלא על פי תקנות אלה, אלא אם כן קיבל אישור בכתב לכך מאת הרשות הממונה.
החזרת ערכת מגן
נפטר מחזיק או הפסיק להיות תושב ישראל, תוחזר ערכת המגן לרשות הממונה בידי מי שמחזיק בערכה או בידי יורשיו, לפי הענין, אלא אם כן נתנה הרשות הממונה הוראה אחרת לענין זה.
פרק ה׳: סמכויות הרשות הממונה
מרשם ערכות מגן
הרשות הממונה תנהל מרשם של מקבלי ערכות מגן שבו יפורטו שמו ומענו של כל מי שקיבל לידיו, בין בעצמו ובין על ידי אחר, ערכת מגן; הרישום יכלול פרטים שונים, לרבות מספר ערכות המגן שבהחזקת כל אדם, שמות התלויים בו וכן פרטים נוספים הכרוכים בביצוע תקנות אלה.
ביטול
תקנות ההתגוננות האזרחית (היטל ציוד אישי), התש״ל–1970 – בטלות.
תוספת ראשונה
(תקנה 1)
1).
פריטים לטיפול בנפגעים:
מזרק אוטומטי נגד חמרי לחימה כימיים שהוא אחד מאלה:
(1)
מזרק אטרופין (Atropine) –
א.
ייעוד – האטרופין משהה את התפתחות תופעות ההרעלה של גז עצבים.
הערה: פרט לזריקה נדרש טיפול רפואי נוסף.
ב.
תיאור הפריט – המזרק בנוי בצורת שפופרת פלסטית גלילית שבה מאוחסן האטרופין; ההזרקה מתבצעת אוטומטית (לפי הוראות ההפעלה המוצמדות למזרק).
ג.
מינון – קיימים שלושה סוגי מזרקים בהתאם למינון האטרופין שבהם:
מזרקי 0.5 מ״ג (לתינוקות);
מזרקי 1 מ״ג (לילדים ולקשישים);
מזרקי 2 מ״ג (למבוגרים).
(2)
מזרקים משולבים –
2).
פריטים לטיפול מונע:
פירידוסטיגמין (Pyridostigmine) / פירידוסטיגמין ברומיד –
א.
ייעוד – פירידוסטיגמין מהווה קדם טיפול לפגיעה מזרחנים אורגניים (גז עצבים);
ב.
תיאור – החומר מופיע כטבליות (גלולות), כסירופ או כאבקה, וניטל בבליעה לפי הוראות השימוש הצמודות לאריזה;
ג.
מינון – כמצויין על גבי האריזה.
תוספת שניה
(תקנה 2(א))
אישור קבלת ערכות מגן לפרט ולמשפחה
(הטופס הושמט)
(גב הטופס)
לתשומת לבך!
*
בתחנת החלוקה תקבל/י חומר הסברה אשר יאפשר לך להכיר את מרכיבי הערכה.
*
מידע נוסף תוכל/י לקבל:
–
במוקד המידע המחוזי, במוקד הישובי ובמוקד המידע הארצי של מפקדת ראש הג״א. מספרי הטלפון יפורסמו באמצעי התקשורת השונים.
–
בספר ”מצבי חירום – אתה יכול להציל חיים“ בהוצאת מפקדת ראש הג״א משרד הבטחון.
אין לפתוח את הערכה ללא הוראה מפורשת מהג״א
אתה מוכן! אתה מוגן!
אישור לקבלת ערכות מגן לפרט ולמשפחה
1.
הודעה זו מעידה על זכאותך לקבל ערכת התגוננות אישית נגד חומרי לחימה כימיים בהתאם לחוק הג״א.
2.
טופס זה מופץ לכל בית אב בנפרד (אב, אם וילדים עד גיל 18).
3.
עבור קרובי משפחה אחרים נשלחו טפסים בנפרד (סב, סבתא, אחים, אחיות וילדים מעל גיל 18).
4.
אנשי שירות הבטחון (צה״ל, משטרת ישראל, שירות בתי הסוהר) מקבלים ערכות מגן ביחידותיהם ואינם זכאים לערכת מגן בחלוקה זו.
5.
את ערכת המגן תוכל/י לקבל בתחנת החלוקה המצויינת מעבר לדף, עם הצגת אישור זה ותעודות זהות של כל בני המשפחה.
6.
הודעה זו מאפשרת לקבל ערכות מגן גם עבור בני משפחה מתחת לגיל 18 הרשומים בתעודה זו.
7.
על מועד החלוקה תימסר הודעה בנפרד, באמצעי התקשורת השונים.
[תיקון: תשנ״ג, תש״ע]
תוספת שלישית
(תקנה 8(ה), 8א)
מחירון להחלפת ערכת מגן או פריטיה
חלק א׳
מחירי ערכות שחולקו אחרי 1 בינואר 2004
| מס׳ סידורי | הפריט | מחיר בשקלים חדשים | הערות |
|---|---|---|---|
| ערכות מלאות | |||
| 1. | מערכת מיגון לתינוקות ולילדים (להלן – ממת״ק) | 556 | מחירי הערכות האקטיביות (לא כולל ממת״ק) מבוססים על זיווד מפוח רגיל עם סוללת ליטיום; במידה והערכה מזוודת עם מפוח אנגורה וסוללה היברידית המחיר יתעדכן לפי הפרשי העלות של המפוחים וסוללות. |
| 2. | שמרטף | 624 | |
| 3. | ברדס | 564 | |
| 4. | שפת אטימה ניצבת (להלן – שא״ן) או נוער – פסיבי | 202 | |
| 5. | שא״ן או נוער – אקטיבי | 392 | |
| 6. | ברדס מגן למבוגרים – אקטיבי | 418 | |
| 7. | קיסר | 762 | |
| 8. | סופר קיסר | 866 | |
| פריטים בערכות | |||
| 1. | מפוח צהוב או כחול בלא סוללות | 154 | |
| 2. | מפוח אנגורה בלא סוללות | 218 | |
| 3. | סוללות ליטיום | 4 | |
| 4. | סוללה הברידית | 63 | |
| 5. | מסנן | 42 | |
| מחירי ערכות שחולקו לפני יום 1 בינואר 2004 | |||
| 1. | ערכת מבוגר לא נוער מלאה | 70 | |
| 2. | ערכה עם מפוח־שמרטף, ברדס, קיסר או סופר קיסר, ערכת נוער עם מפוח | 100 | |
[תיקון: תשנ״ג]
תוספת רביעית
(תקנה 11(ב))
דוגמה של ”הזמנה לקבלת/רענון ערכות מגן לפרט ולמשפחה“ (הודעת זימון)
(הטופס הושמט)
(גב הטופס)
השלמת חלוקה ורענון ערכות מגן לפרט ולמשפחה
1.
הודעה זו מהווה הזמנה להתייצבות בתחנת שירות כדי לקבל/להחליף ערכות מגן עפ״י חוק.
2.
הזמנה זו מיועדת לבני המשפחה השייכים לבית האב.
3.
עבור קרובי משפחה אחרים נשלחו הזמנות בנפרד (אחים, אחיות וילדים מעל גיל 18).
4.
הזמנה זו אינה חלה על בני המשפחה המשרתים בשירות הבטחון והמקבלים ערכות מגן ביחידותיהם.
5.
כדי לאפשר מדידה והתאמת ערכה אישית, מתבקשים בני המשפחה מגיל 6 ומעלה להגיע לתחנת השירות. רצוי לא להביא ילדים מתחת לגיל 6.
6.
השירות יינתן על פי הרישום בתעודת הזהות ומרשם התושבים בלבד.
7.
התושבים מתבקשים להגיע לתחנת השירות בתאריך ובשעה הנקובים עם הזמנה זו ותעודות הזהות (כולל ספח) של כל בני המשפחה (מעל גיל 16).
8.
בתחנה תתבצע הזדכות על הערכות אשר נופקו בעבר; נא להביא את הערכות של כל בני המשפחה כולל ערכות של חיילים, תיירים, נפטרים וכו׳.
9.
התושבים מתבקשים להקפיד להביא עימם את כל פריטי ערכות המגן אשר ברשותם (כגון: מסכות, מזרקים, מסננים, אבקת טיהור ופריטים אחרים) או אישור על החזרת ערכות (כולל דרכונים).
10.
ניתן לברר פרטים במרכז המידע הארצי בטלפון 08-211166.
[תיקון: תשנ״ג]
תוספת חמישית
(תקנה 8(ד))
תשלום בשל חוסר/נזק בערכות מגן
(טופס הושמט)
[תיקון: תשנ״ג]
תוספת שישית
(תקנה 9(ב))
טופס ערר
(טופס הושמט)
[תיקון: תשנ״ד, תשנ״ח]
תוספת שביעית
(תקנה 4ב(ב))
הצהרת בעל זקן
אל: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
אני החתום מטה . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ת״ז . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . כתובת: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . מצהיר בזה כדלקמן:
(1)
אני מגדל זקן כחלק קבוע מאורחות חיי/מדמותי (מחק את המיותר);
(2)
אם וכאשר אסיר מסיבה כלשהי את זקני, אני מתחייב להחזיק לאלתר, לפיקוד העורף, את ערכת המגן המיוחדת לבעלי זקן (להלן – מב״ז) שקיבלתי.
(3)
הצהרה זו מוגשת לצורך הוכחה כי אני זכאי לקבל מב״ז לפי תקנות ההתגוננות האזרחית (ערכות מגן), התשנ״א–1990.
אני מתחיב לשמור על המב״ז ולא להעבירו לכל אדם אחר.
[תיקון: תשנ״ד]
תוספת שמינית
(תקנה 4ג(א))
בקשה לערכת מגן עם מפוח המוגשת מטעמי בריאות
הנחיות למילוי:
1.
טופס ”ועדה רפואית – ערכות מגן“ לתושב בתחנת השירות.
2.
חלק א׳ בטופס ימולא ע״י רופא המשפחה של הפונה.
3.
לאחר מילוי המידע הרפואי יינתן הטופס בידי הפונה או בא כוחו והנ״ל ישלח את הטופס ל”ועדה רפואית“ – ערכות מגן בדואר עפ״י הכתובת:
ועדה רפואית – ערכות מגן
הג״א
הג״א
4.
החלטת הועדה הרפואית תשוגר חזרה לתושב בדואר.
5.
התושב יהיה זכאי לקבל ערכת מגן עפ״י המפורט בהחלטת הועדה הרפואית.
6.
התושב יפנה עם טופס ההחלטה של הועדה הרפואית לתחנת ההתאמה להמשך טיפול.
7.
שים לב – הטופס יישאר בתחנת ההתאמה, יצורף ”לאישור קבלת ערכות מגן לפרט ולמשפחה“ ויהווה אסמכתא להנפקת ערכה בהתאם להחלטת הועדה הרפואית ותושב המעונין בעותק מהטופס יצלם עבורו עותק לפני בואו לתחנת ההתאמה.
ד״ר נכבד/ה
1.
המטרה לאפשר לנו לתת לחולה את המינון האופטימלי עם מסיכת האב״כ, נבקשך למלא את חלק א׳ של הטופס בצורה ברורה מלאה ומדוייקת.
2.
בסעיפים לא רלבנטיים יש לציין ”אין“ או למחוק בקו עבה.
3.
במידה שבידך מסמכים נוספים משמעותיים כמו סיכומי אשפוז, תוצאות תפקודי ריאה וכדומה – יש לצרף גם העתקים.
4.
אנו מודעים לרגישות המצב ועקב כך אנו מבקשים את עזרתך במילוי הטופס במלואו בצורה שתשקף את מצבו העדכני של החולה, דבר שיאפשר חלוקת משאבים נכונה. יש להבהיר לחולה כי על המעטפה להימסר סגורה לועדה הרפואית כדי שבקשתו תישקל.
5.
במידה שהטופס לא ימולא בצורה הנדרשת, ניאלץ, לצערנו, לדחות את בקשתו של הפונה ולהחזירו אליך.
חלק א׳ – ימולא ע״י רופא המשפחה
1.
פרטי החולה
| סב | מס׳ תעודת זהות | שם משפחה | שם פרטי | גיל | ||||||
כתובת
| ישוב | שכונה | רחוב | מס׳ בית | כניסה | מיקוד | טלפון (קידומת) |
כמה שנים החולה בטיפולך? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.
מחלות ריאה
א.
אבחנה (סמן בעיגול)
1.
Bronchial Asthma כן/לא
2.
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) כן/לא
3.
Cystic Fibrosis כן/לא
4.
אחר (פרט) . . . . . . . . . .
ב.
תכיפות התקפים בשנה האחרונה (סמן בעיגול):
1.
פעם בחודש או יותר
2.
פעם בשנה או יותר, אך פחות מפעם בחודש
3.
ללא התקפים בשנה האחרונה
ג.
תכיפות אשפוזים עקב הבעיה הריאתית (מס׳ פעמים בשנה אחרונה) (סמן בעיגול):
1.
מעל פעם אחת
2.
פעם אחת
3.
ללא התקפים בשנה האחרונה
ד.
האם עקב הבעיה הריאתית נזקק אי פעם לאשפוז ביחידה לטיפול נמרץ או להנשמה מלאכותית (סמן בעיגול): כן/לא
במידה שכן ציין תאריך האירוע/ים: . . . . . . . . . .
ה.
טיפול תרופתי בבעיה (תרופה ומינון): . . . . . . . . . .
ו.
תפקודי ריאה (צרף תוצאות בדיקה): (% מהצפוי)
ז.
סיכום התפקוד הריאתי . . . . . . . . . .
3.
מחלות לב
א.
אבחנה (סמן בעיגול):
1.
Angina Pectoris כן/לא
2.
S/P Myocardial Infraction כן/לא
3.
Congestive Heart Failure כן/לא
4.
אחר (פרט) . . . . . . . . . .
ב.
דרגה לפי New York Heart Association (NYHA) 1/2/3/4.
דרגה 1 – ללא הגבלה בפעילות גופנית רגילה; אינה גורמת לעייפות, פלפיטציות, כאבים אנגינוטיים או קוצר נשימה.
דרגה 2 – הגבלה קלה בפעילות גופנית: נינוח במנוחה, אך פעילות גופנית רגילה גורמת לעייפות פלפיטציות קוצר נשימה, או כאבים אנגינוטיים.
דרגה 3 – הגבלה ניכרת בפעילות גופנית: נינוח במנוחה אך פעילות גופנית פחותה מהרגיל גורמת לעייפות, פלפיטציות, קוצר נשימה או כאבים אנגינוטיים.
דרגה 4 – לא מסוגל לבצע כל פעילות גופנית ללא אי־נוחות: סימנים של אי ספיקת לב או של תסמונת תעוקתית יכולים להיות קיימים גם במנוחה. אם מתבצעת פעילות גופנית כלשהי – אי־נוחות מתגברת.
ג.
תכיפות אשפוזים עקב בעיה לבבית מס׳ פעמים בשנה האחרונה (סמן בעיגול):
1.
מעל פעם אחת
2.
פעם אחת
3.
ללא אשפוזים
ד.
טיפול תרופתי בבעיה (תרופה ומינון):
4.
מחלות נוירולוגיות
א.
אבחנה: . . . . . . . . . .
ב.
פרט תוצאות בדיקות מיוחדות: . . . . . . . . . .
ג.
האם מחלתו קשורה בחולשת שרירי בית החזה? כן/לא
במידה שכן צרף מסמכי תפקודי ריאה.
.5 מחלות כרוניות ממושכות/מחלות ממאירות
א.
אבחנה:
1.
מחלה כרונית – כן/לא – ציין סוג המחלה
. . . . . . . . . .
2.
מחלה ממארת – כן/לא – ציין סוג ושלב ממאירות
. . . . . . . . . .
ב.
פרט דרגת תפקוד כללית (האם זקוק לעזרה בפעילות יומיומית):
. . . . . . . . . .
ג.
תוצאות בדיקות מיוחדות: . . . . . . . . . .
6.
עיוותים במבנה הגולגולת
א.
האם קיים עיוות במבנה הגולגולת? (סמן בעיגול): כן/לא
ב.
פרט סוג הבעיות . . . . . . . . . .
ג.
רקע לעיוות . . . . . . . . . .
7.
רגישות אלרגית
א.
האם קיימת רגישות אלרגית לגומי? (סמן בעיגול): כן/לא
ב.
במה מתבטאת הרגישות? . . . . . . . . . .
ג.
פרט בדיקות שנעשו . . . . . . . . . .
8.
טרכאוסטומיה
Tracheostomy (סמן בעיגול): כן/לא – פרט את הסיבה:
. . . . . . . . . .
9.
מצבים אחרים
א.
אבחנה . . . . . . . . . .
ב.
תוצאות בדיקות מיוחדות . . . . . . . . . .
10.
טיפול כולל ואשפוזים
א.
פרט את כל סוגי הטיפול שניתן, באופן קבוע או לסירוגין, במהלך השנה האחרונה:
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
ב.
פרט האשפוזים ב־5 שנים אחרונות וצרף מכתבי סיכום:
תאריך: . . . . ./. . . . ./. . . . . סיבה: . . . . . . . . . .
תאריך: . . . . ./. . . . ./. . . . . סיבה: . . . . . . . . . .
תאריך: . . . . ./. . . . ./. . . . . סיבה: . . . . . . . . . .
הריני מאשר בזאת כי המידע הנ״ל נכון, שלם וניתן על ידי לשם הגשתו לועדה רפואית לערכות מגן.
[תיקון: תשס״ו]
תוספת תשיעית
(תקנה 11)
(הטופס הושמט)
כ״ז בתשרי התשנ״א (16 באוקטובר 1990)
- משה ארנס
שר הבטחון
אזהרה: המידע בוויקיטקסט נועד להעשרה בלבד ואין לראות בו ייעוץ משפטי. במידת הצורך היוועצו בעורך־דין.