משתמש:Roxette5/תקנות התכנון והבניה/(בקשה להיתר, תנאיו ואגרות)/תוספת ראשונה

פרק זה לוקה בחסר. אנא תרמו לוויקיטקסט והשלימו אותו. ייתכן שתמצאו פירוט בדף השיחה.

חוק התכנון והבניה, תשכ"ה-1965 בקשה להיתר בניה או לשימוש במקרקעין

(חלקים מהטפסים הושמטו)

  • יש לציין בתחילה את התכנית הראשית המעניקה את מרבית זכויות הבניה, כפי שמצוינת בטבלה "פרטי בנין - לשימוש הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה", אחריה את שאר התכניות המעניקות זכויות בניה ובסוף את שאר התכניות החלות על הנכס.
פרטי הבנין – לשימוש הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה
________________________________________________________
                                                                                           גודל הדירות
שטח הבניה ברוטו - לפי יעוד                                                לפי מספר חדרים                           
              פירוט היעוד        השטח             דירות                  מספר                 מספר
 היעוד (כגון דירות למגורים,  בהתאם להיתר בנות                   דירות                 מגורים
              בית מלון וכו')                                                                                                        
למגורים                                                   1 חדר..................................................................
להארחה                                                   2 חדרים...............................................................
לעסקים ולמשרדים                                    3 חדרים..............................................................
לבניני ציבור                                              4 חדרים..............................................................
 לתעשיה ולמלאכה                                  5 חדרים...............................................................
למשק חקלאי                                            6 חדרים...............................................................
מקלט או מרתף                                         ...........................................................................
מבני עזר                                                  ...........................................................................
 סה"כ שטח הבניה                                     סך הכל................................................................
מס' היתר הבניה      
תאריך      
חודש      
שנה      
היתר בניה
חידוש/הארכת היתר בניה
התחלת הבניה
גמר הבניה
מספר הקומות וקומת
עמודים מפולשת
מס' יח"ד שאושרו בהיתר קודם       (ימולא רק אם היתר זה מחדש או מאריך היתר קודם).
א.          מינויים והצהרת המבקש*
1(א)        מינוי עורך הבקשה הראשי
אני ממנה בזה את        מס' זהוי       להיות עורך הבקשה הראשי להיתר, וליצגני בפני מוסדות התכנון והרשויות המוסמכות בכל הנוגע לטיפול בבקשה להיתר ולקבלתו, לרבות התיקונים ככל שידרשו על ידי הרשויות הנ"ל.
1(ב)        מינוי עורכי בקשה (לפי תחומים)
אני ממנה בזאת את:
שמות עורכי הבקשה        תחום פעולה            מען                         טלפון                פקס'
1.                            עורך ראשי
2.                                 
3.                                 
4.                                 
5.                                 
6.                                 
7.                                 
8.                                 
9.                                 
10.                               
להיות עורך הבקשה להיתר בתחום הפעולה הנ"ל, וליצגני בתחום פעולתו בפני מוסדות התכנון והרשויות המוסמכות, בכל הנוגע לטיפול בבקשה להיתר ולקבלתו, לרבות התיקונים ככל שידרשו על ידי הרשויות הנ"ל.
------------
* נתמנה אדם ליותר מתפקיד אחד, ימלא פרטיו וחתימתו ליד כל אחד מהתפקידים שהוא ממלא או מצהיר לגביהם, בכפוף להוראות כל דין.
 
           2.    מינוי מתכנן השלד
אני ממנה בזה את        מס' זהוי       כתובת       טל'       פקס'       עיר       רח'       מס' בית       להיות  לתכנון השלד של הבנין שעליו מבוקש ההיתר, להגיש  את החישובים הסטטיים לגבי הבניה שעליה מבוקש ההיתר, ולקיים פיקוח עליון על הקמת השלד.
3.    מינוי הקבלן האחראי לביצוע הבנין
אני ממנה בזה את        מס' זהוי        תעודת רישום מס'       בפנקס הקבלנים במדור        רשיון לביצוע העבודה בתוקף עד       לבצע את העבודה נשוא ההיתר כמתחייב לפי כל דין.
(אם טרם נתמנה קבלן לביצוע העבודה:)
אני  כי טרם מסרתי את ביצוע העבודה נשוא ההיתר לידי קבלן,  כי אמסור אותה לידי קבלן רשום בפנקס הקבלנים, ככל המתחייב על פי כל דין, ולהודיע זאת לרשות הרישוי המקומית טרם התחלת ביצוע העבודה, וחתימתו של הקבלן תצורף להודעה המפרטת את פרטי רישומו של קבלן.
           4.    מינוי האחראי לביצוע השלד
אני ממנה בזה את        מס' זהוי       כתובת       טלפון       פקס'       להיות  לביצוע שלד הבנין.
(אם טרם מונה האחראי לביצוע שלד הבנין:)
אני  כי טרם מיניתי  לביצוע עבודות הבניה בתחומים (לפרט)  לעשות זאת כמפורט בתקנות, ולהודיע על כך לרשות הרישוי המקומית טרם התחלת ביצוע העבודה.
                          תאריך                  ______________
                                                                               חתימת המבקש
           5.    מינוי אחראים לביקורת
אני ממנה את הרשומים להלן להיות אחראים לביקורת ביצוע עבודות הבניה, ולביצוע בדיקות מעבדה מאושרת המתחייבות מתקנות אלה ובדיקות נוספות שתדרוש הועדה המקומית, כדי להבטיח עמידה בתקן, כל אחד בתחום המצויין ליד שמו:
שם האחראי לביקורת
או המעבדה המאושרת
האחראית לביקורת           תחום פעולה            מען                         טלפון                פקס'
1. אחראי ראשי
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
(אם טרם נתמנו אחראים לבקורת, כולם או חלקם:)
אני  כי טרם מיניתי  לביקורת ביצוע עבודות הבניה בתחומים (לפרט)  לעשות זאת כמפורט בתקנות, ולהודיע על כך לרשות הרישוי המקומית טרם התחלת ביצוע העבודה.
                          תאריך                  ______________
                                                                               חתימת המבקש
ב.          הצהרות
1.    הצהרת עורכי הבקשה
אנו החתומים מטה מצהירים בזה:
(1)   כל אחד מאתנו מאשר שהאמור לגביו ברשימה שבפיסקא א'1(ב) למעלה הוא נכון.
(2)   כל אחד מאתנו מסכים לקבל על עצמו את התפקיד המיועד לו בפיסקא הנ"ל.
(3)   אנו מצהירים, כל אחד לגבי תחום פעולתו, שיש לנו את הכישורים המקצועיים לערוך בקשה זו וכי בדקנו את המסמכים הנוגעים לבקשה, לרבות כל תכנית המתייחסת לבקשה, וידוע לנו כי אם הצהרה זו אינה נכונה הרי היא תחשב כמסירת ידיעה שהיא כוזבת או מטעה בפרט חשוב, כמשמעותה בסעיף 214 לחוק והננו צפויים לעונשים הקבועים לפי כל דין.
אני עורך הבקשה הראשי  לכך שהבקשה על נספחיה נערכה לפי מיטב הידיעה המקצועית ובהתאם לכל חיקוק החל על הבנין או העבודה המוצעת, שכל הנתונים שנמסרו על ידי בבקשה זו נכונים ושהתכנון המוצע תואם את כל התכניות, פרט לסטיות שפורטו לעיל.
תאריך
                        שמות עורכי הבקשה                 חתימת עורכי הבקשה             מס' רשיון
1.    (עורך ראשי)
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
2.    הצהרת מתכנן שלד הבנין
אני הח"מ שם משפחה שם פרטי מס' זהוי       מהנדס רשוי מס'       / הנדסאי בעל רשיון מס'       (ל"מבנה פשוט") מצהיר בזאת כדלקמן:
(1)   אני מסכים להיות מתכנן שלד הבנין נשוא הבקשה, ולקיים פיקוח עליון על הקמת השלד.
(2)   אני מתחייב להגיש לפני מתן ההיתר נשוא הבקשה, את החישובים הסטטיים בדבר הבניה נשוא ההיתר.
(3)   ידוע לי שאם אחרי הגשת החישובים הסטטיים יתגלה צורך בשינוי מהותי בהם, אני מתחייב להגיש חישובים סטטיים מתוקנים מיד עם גילוי הצורך בכך.
(4)   אני מצהיר כי יש לי הכישורים המקצועיים לערוך בקשה זו, וכי בדקתי את כל המסמכים הנוגעים לבקשה לרבות כל תכנית המתייחסת לבקשה, וידוע לי כי אם הצהרה זו אינה נכונה הרי היא תחשב כמסירת ידיעה שהיא כוזבת או מטעה בפרט חשוב כמשמעותה בסעיף 214 לחוק, והנני צפוי לעונשים הקבועים לפי כל דין.
(5)   ידוע לי כי עלי לשמור את תכניות הקונסטרוקציה לתקופה של לא פחות מ-10 שנים לאחר גמר הבניה.
                          תאריך                  ______________
                                                                               חתימת המתכנן
3**.       הצהרת האחראי לביצוע שלד הבנין (כאשר מונה)
אני הח"מ       מס' זהוי       מהנדס רשוי מס'       / (למבנה פשוט) הנדסאי בעל רשיון מס'       מצהיר בזה כדלקמן:
1)     אני מסכים להיות האחראי לביצוע שלד הבנין.
2)     יש לי את הכישורים המקצועיים להיות אחראי לביצוע שלד הבנין ואני מתחייב לדאוג לביצוע שלד הבנין על פי תכניות והוראות מתכנן השלד כפי שינתנו בכתב וכן לבצע תפקידי על פי שנקבע בכל חיקוק הנוגע לה.
                          תאריך                    ____________
                                                                                     חתימה
4**.       הצהרת האחראים לביקורת (כאשר מונו)
אנו החתומים מטה מצהירים בזה:
(1)   כל אחד מאתנו מאשר שהאמור לגביו ברשימה שבפיסקא א'(5) לעיל הוא נכון.
------------
** ניתן להגשה בנפרד, לפני התחלת הבניה.
(2)   כל אחד מאתנו מסכים לקבל על עצמו את התפקיד המיועד לו בפיסקא הנ"ל.
(3)   אנו מצהירים, כל אחד לגבי תחום פעולתו, שיש לנו את הכישורים המקצועיים לערוך את הביקורת כהלכה ולדווח על תוצאותיה לרשות הרשוי המקומית, כמתחייב על פי כל דין.
אני עורך הביקורת הראשי  לכך שהבקורת תערך על פי מיטב הידיעה המקצועית ושכל הדווחים לרשות הרשוי המקומית יערכו על פי כל דין.
                     שמות האחראים לבקורת            חתימת אחראים לבקורת           מס' רשיון
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
טופס 3
(תקנה 18(א))
היתר
תיק מס'      
גוש       חלקה      
מס' תכנית מיתאר מקומית או מפורטת*      
הועדה המקומית לתכנון ולבניה         
היתר בניה מס'             
רשות מקומית      , שכונה      , רחוב      , מס'      
בעל ההיתר       ת.ז.      
מענו       טל      
עורך הבקשה       ת.ז.      
מענו       טל      
המהנדס האחראי לביצוע השלד       ת.ז.      
מענו       טל      
היתר זה אינו ניתן להעברה אלא באישור הועדה המקומית.
על פי אישור הועדה המקומית האמורה       מיום      
 היתר מס'       שניתן ביום      
מספר יחידות דיור שאושרו בהיתר קודם       (ימולא רק אם היתר זה מחדש או מאריך היתר קודם).
מותר:
     
     
     
בתנאי שהעבודות האמורות תבוצענה בהתאם לתקנות התכנון והבניה (בקשה להיתר, תנאיו ואגרות), תש"ל- 1970, ובהתאם לנספחים החתומים והמאשרים המצורפים להיתר זה וימולאו התנאים המיוחדים הבאים:
     
     
     
להלן חישוב שיעור אגרת הבניה:
                                                                             מחיר                 סך הכל
תאור העבודה      הכמות                   יחידת               _________________
                                                    המדידה             אג'  | ל"י             אג' | ל"י.........................
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
סך הכל אגרת בניה: |________|_________________________
פקדון שולם ביום       לפי קבלה מס'      
יתרת אגרת בניה שולמה ביום       לפי קבלה מס'      
תאריך נתינת ההיתר            
היתר זה יפקע תקפו בתום שלוש שנים מיום נתינתו.
בכל מקום שבטופס זה מדובר בועדה המקומית, אף ועדת המשנה לועדה המקומית כשהיא פועלת בתחום סמכויותיה - במשמע.
                     _______________        ____________________
                                      חתימת המהנדס                          חתימת יו"ר הועדה המקומית או
                                                                                                יו"ר ועדת המשנה של
                                                                                                       ועדה מקומית
חותמת הועדה המקומית
לוטה: עותק אחד של הנספחים חתומים ומאושרים על- ידי יו"ר הועדה המקומית/המהנדס.
_________________
לפי תקנה 18(ד) לתקנות התכנון והבניה (בקשה להיתר, תנאיו ואגרות), תש"ל- 1970, יוחזק בידי מנהל העבודה באתר הבניה במשך כל זמן הביצוע של העבודה, עותק אחד של ההיתר על נספחיו, חתום ומאושר, ויוצג לפי דרישה לנציג ועדה מקומית, ועדה מחוזית, רשות הבריאות, הרשות המקומית או מפקדת הג"א, לשוטר או לכבאי.
* יש לציין תחילה את התכנית הראשית המעניקה את מרבית זכויות הבניה, אחריה את שאר התכניות המעניקות זכויות בניה ובסוף את שאר התכניות החלות על הנכס.
טופס 4
(תקנה 21(ג))
בקשה לתעודת גמר
תיק מס'      
א.        אני הח"מ בעל היתר       מספר זיהוי       שמעני ב      טלפון        בזה מהמהנדס של הועדה המקומית       לתת לי תעודת גמר לגבי  בהיתר הבניה מס'       מתאריך       בתחום הרשות המקומית       שכונה       רחוב       גוש       חלקה      
                   תאריך                               _______________
                                                                                      חתימת בעל ההיתר
 
ב.        (למלא במקרה שהביקורת על ביצוע העבודה היתה בידי אדם אחד בלבד)
אני  מטה  לביקורת       מספר זיהוי       שמעני       טלפון        בזה  שלגביה מבוקשת בזה תעודת גמר, בוצעה בהתאם למפרט ולנספחים שאושרו בהתאם לתקנות התכנון והבניה (בקשה להיתר, תנאיו ואגרות), תש"ל-1970, ומולאו כל התנאים שהותנו בהיתר, פרט לתנאים המפורטים להלן שיושב ראש ומהנדס הועדה המקומית כאחד בהחלטתם מתאריך       החליטו לדחות את קיומם עד      .
ואלה הם התנאים שקיומם נדחה:
_______________________________________________
                                                                                 מועד החלטת יושב ראש ומהנדס
 מהות התנאי                                              מועד אחרון לקיום התנאי        הועדה המקומית על הדחיה 
1.
2.
3.
                            תאריך                      _______________
                                                                                 חתימת האחראי לביקורת
(למלא במקרה שהביקורת על ביצוע העבודה היתה בידי יותר מאדם אחד)
אנו החתומים מטה מצהירים בזה, כל אחד לגבי תחום פעולתו, שהבנין שלגביו מבוקשת בזה תעודת גמר נבנה בהתאם למפרט ולנספחים שאושרו בהתאם לתקנות התכנון והבניה (בקשה להיתר, תנאיו ואגרות), תש"ל-1970, ומולאו כל התנאים שהותנו בהיתר, פרט לתנאים המפורטים להלן שיושב ראש ומהנדס הועדה המקומית כאחד בהחלטתם מתאריך       החליטו לדחות את קיומם עד      .
ואלה הם התנאים שקיומם נדחה:
_______________________________________________
                                                                                 מועד החלטת יושב ראש ומהנדס
 מהות התנאי                                              מועד אחרון לקיום התנאי      הועדה המקומית על הדחיה   
1.
2.
3.
                  
------------
* תחילתן של תק' תשס"ב–2002 הנ"ל - שלושים ימים מיום פרסומן; ראה להלן בעמ' 2965 את תקנה 7, בענין תחילה ותחולה.
 
________________________________________________________
                                             מספר        תחום הפעולה על פי
שם האחראי              מספר זיהוי המען        טלפון                    בקשת ההיתר או הודעה  חתימות
לביקורת                                                                             לועדה המקומית.................
1.
2.
3.
4.
5.
       תאריך
ב1.      אני,       
מס' זהות       מס' רישיון      
שמעני       טל'      
מצהיר בזה, בהסתמך על הביקורת שערכתי במסגרת פיקוח עליון, בתחום תכנון אדריכלי, על ביצוע העבודה, שהבניה שלגביו מבוקשת בזה תעודת גמר, בוצעה בהתאם למפרט ולנספחים שאושרו בהתאם לתקנות התכנון והבניה (בקשה להיתר, תנאיו ואגרות), תש"ל-1970, ומולאו כל התנאים שהותנו בהיתר, פרט לתנאים שפורטו לעיל אשר הוחלט לדחות את קיומם.
                            תאריך                             _________________
                                                                                                 חתימת
ג.        אני מתכנן שלד הבנין       מספר זיהוי      
מס' רשיון       שמענו      
טל'       מצהיר בזה, בהסתמך על הבקורת שערכתי במסגרת פיקוח עליון על ביצוע העבודה,  שלגביו מבוקשת תעודת גמר, בוצעה בהתאם לבקשה והמיפרט שאושרו, בהתאם לתקנות התכנון והבניה (בקשה להיתר, תנאיו ואגרות), תש"ל-1970.
                            תאריך                             _________________
                                                                                              חתימת מתכנן שלד הבנין
ד.                  אני  לביצוע השלד       מספר זיהוי       שמעני ב      טלפון        בזה  שלגביה מבוקשת בזה תעודת גמר בוצעה בהתאם לתכנית הקונסטרוקציה שנערכה בידי      .
אני  בזה ששלד הבנין הוקם  של האחראי לביצוע השלד האמור וכי אין כל סכנה נשקפת כיום ובעתיד לבני אדם שישתמשו בבנין האמור, מאופן ביצוע בניית השלד ואיכותו.
                            תאריך                             _________________
                                                                                          חתימת האחראי לביצוע השלד
טופס 5
(תקנה 21(ד))
תעודת גמר
מס'      
תיק מס'      
גוש      
חלקה      
היתר מס'      
הועדה המקומית לתכנון ולבניה       מיום      
בתוקף סמכותי לפי תקנה 21(ד) לתקנות התכנון והבניה (בקשה להיתר, תנאיו ואגרות), תש"ל-1970, אני מאשר בזה, על יסוד הדיווחים וההצהרות שהוגשו כנדרש לפי התקנות האמורות,  הנמצא בתחום הרשות המקומית       שכונה       רחוב       מס'        לפי תנאי ההיתר, למעט התנאים המפורטים להלן שקיומם נדחה בהחלטתם של יושב ראש ומהנדס הועדה המקומית כאחד עד תאריך       וכי מותר להשתמש בבנין למטרות המפורטות בהיתר.
אלה הם התנאים של ההיתר שקיומם נדחה:
______________________________________________
                                                                            מועד החלטתם של יושב ראש
 מהות התנאי            מועד אחרון לקיום התנאי          ומהנדס הועדה המקומית על הדחיה..............
1.
2.
3.
המהנדס                                 ______________                      תאריך
                                                                                   חתימה
1.        עותק החישובים הסטטיים שמור ב      מס' רישום       בתיק מס'       בפילם מס'      
2.        עותק מתכניות הקונסטרוקציה שמור אצל מתכנן שלד הבנין       מענו       מס' הטלפון      .
טופס 6
(תקנה 2א(7))
תצהיר של דייר בבקשה לביצוע עבודה או שימוש שניתן להתירם על ידי בית דין לשכירות
אני * מטה, * בזה לאמור:
1.        שמי הוא       ומעני הוא ב(ציין את המקום ובמקרה הצורך את השכונה) ברחוב       מס'      .
2.        אני * בנכס שהוא (תאר את מהות הנכס: דירה, בית עסק) והנמצא ב(ציין את המקום ובמקרה הצורך את השכונה) ברח'       מס'             כדייר לפי חוק הגנת הדייר [נוסח משולב], תשל"ב-1972.
3.        תצהיר זה ניתן בתמיכה לבקשה למתן היתר בניה או שימוש שניתן להתירם על ידי בית דין לשכירות לפי סעיף 37(א) לחוק הגנת הדייר [נוסח משולב], תשל"ב-1972, או לבצעם בהסכמתו של בעל הבית.
4.        אני * תצהיר זה לאחר שהוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת וכי אהיה * לענשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן.
ולראיה באתי על החתום
                                                              ____________________
                                                                            חתימת המצהיר
אני החתום מטה        בזה כי ביום        בפני         לשביעת רצוני על ידי       / לי אישית* ולאחר * כי * להצהיר את האמת וכי * לענשים הקבועים בחוק אם לא * כן, * החפשי על התצהיר דלעיל.
                                                                  _________________
                                                                                            חתימת הרשות המאשרת**
------------------
*      מחק את הטעון מחיקה.
**   רשויות מאשרות הן:
(1)    שופט;
(2)    דיין בבית דין דתי;
(3)    יועץ המשפטי לממשלה, פרקליט המדינה, פרקליט מחוז, פרקליט נפה, סגני פרקליט המדינה ופרקליטי המחוז ועוזריהם;
(4)    עורך דין;
(5)    אש רשות מקומית;
(6)    דם אחר שהסמיכו לכך שר המשפטים.
טופס 7
(תקנה 2ב(4))
תצהיר של בעלים/חוכר של דירה בבית משותף בקשר להיתר בניה
אני * מטה, * בזה לאמור:
1.        שמי הוא       ומעני הוא ב(ציין את המקום ובמקרה הצורך את השכונה) ברחוב       מס'      .
2.        אני  של הדירה הידועה כגוש      , חלקה       והנמצאת ב(ציין את המקום ובמקרה הצורך את השכונה) ברח'       מס'      .
3.         של יתר הדירות בבית שבו נמצאת דירתי הנ"ל הנם כדלקמן:
1.    שם  של דירה מס'       קומה            .
2.    שם  של דירה מס'       קומה            .
3.    שם  של דירה מס'       קומה            .
4.    שם  של דירה מס'       קומה            .
4.        חלקת הרכוש המשותף היא חלקה מס'       גוש       והיא כוללת      .
5.        תצהיר זה ניתן בתמיכה לבקשה למתן היתר בניה (לפרש בקצרה).
6.        אני  תצהיר זה לאחר שהוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת וכי אהיה  לענשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן.
ולראיה באתי על החתום
                                                                  _________________
                                                                           חתימת המצהיר
אני החתום מטה שם ותואר מאשר בזה כי ביום        בפני   לשביעות רצוני על ידי       /  לי אישית* ולאחר * כי * להצהיר את האמת וכי * לענשים הקבועים בחוק אם לא * כן, * החפשי על התצהיר דלעיל.
                                                                  _________________
                                                                                            חתימת הרשות המאשרת**
------------------
*      מחק את הטעון מחיקה.
**   רשויות מאשרות הן:
(1)    שופט;
(2)    דיין בבית דין דתי;
(3)    יועץ המשפטי לממשלה, פרקליט המדינה, פרקליט מחוז, פרקליט נפה, סגני פרקליט המדינה ופרקליטי המחוז ועוזריהם;
(4)    עורך דין;
(5)    אש רשות מקומית;
(6)    דם אחר שהסמיכו לכך שר המשפטים.
טופס 8
(תקנה 2ב(4))
תצהיר של נציגות הבית המשותף בדבר הרכב הבעלות של הבית המשותף לגבי בקשה להיתר בניה
אנו החתומים מטה, נציגות הבית המשותף הנמצא ברח'       מס'       מצהירים בזה לאמור:
1.        שמנו הוא       ומעננו הוא      .
2.        אנו הננו הנציגות של הבית המשותף הנ"ל
3.         של הדירות בבית המשותף הנ"ל הנם כדלקמן:
1.    שם  של דירה מס'       קומה            .
2.    שם  של דירה מס'       קומה            .
3.    שם  של דירה מס'       קומה            .
4.    שם  של דירה מס'       קומה            .
4.        חלקת הרכוש המשותף היא חלקה מס'       בגוש       והיא כוללת      .
5.        תצהיר זה ניתן בתמיכה לבקשה להיתר בניה של       ומענו הוא ב(ציין את המקום ובמקרה הצורך את השכונה) הרח'       מס'       בבית המשותף הנ"ל.
6.        אנו נותנים תצהיר זה לאחר שהוזהרנו כחוק לומר את האמת וכי נהיה צפויים לענשים הקבועים בחוק אם לא נעשה כן.
ולראיה באנו על החתום
                                                                  _________________
                                                                           חתימת המצהיר
אני החתום מטה (שם ותואר) מאשר בזה כי ביום       התייצב בפני   לשביעת רצוני על ידי       /  לי אישית* ולאחר * כי * להצהיר את האמת וכי * לענשים הקבועים בחוק אם לא * כן, * החפשי על התצהיר דלעיל.
                                                                  _________________
                                                                                            חתימת הרשות המאשרת**
------------------
*      מחק את הטעון מחיקה.
**   רשויות מאשרות הן:
(1)    שופט;
(2)    דיין בבית דין דתי;
(3)    יועץ המשפטי לממשלה, פרקליט המדינה, פרקליט מחוז, פרקליט נפה, סגני פרקליט המדינה ופרקליטי המחוז ועוזריהם;
(4)    עורך דין;
(5)    אש רשות מקומית;
(6)    דם אחר שהסמיכו לכך שר המשפטים.
טופס 9
(תקנה 2(ה))
תצהיר של מתכנן השלד
אני  מטה שם משפחה ופרטי מס' זהות מס' רישיון מהנדס
 ב-יישוב רחוב או שכונה מס'
מתכנן השלד של הבנין הנבנה ב-כתובת גוש וחלקה
ועל פי היתר בניה מס'      
מצהיר בזה לאמור:
1.    אני אחראי לתכנון שלד הבנין הנזכר לעיל והתכנון נעשה על פי כל דין החל על תכנון שלד, בהתאם להיתר הבניה לרבות בהתאם להוראות העוסקות בשלד הבנין בחלק ה' בתוספת השניה (להלן – חלק ה') וכמפורט להלן:
(א)  העומסים האופייניים בבנין חושבו על פי תקן ישראלי, ת"י 412 והעומסים האופייניים השימושיים בבנין הם      ;
(ב)  עומסי הרוח חושבו על פי תקן ישראלי, ת"י 414;
(ג)   תכן עמידות המבנה ברעידות אדמה נעשה על פי תקן ישראלי, ת"י 413;
(ד)   הקרקע שבה הוקם הבנין נבדקה והביסוס תוכנן על פי תקן ישראלי, ת"י 940;
(ה)  שלד מבטון מזוין תוכנן על פי תקן ישראלי, ת"י 466 על חלקיו;
(ו)   שלד מפלדה תוכנן על פי התקן הישראלי, ת"י 1225 חלק 1;
(ז)   גשרים לכלי רכב, להולכי רגל ולרכבות תוכננו על פי תקן ישראלי, ת"י 1227;
(ח)  כל החומרים והמוצרים המרכיבים את שלד הבנין מתאימים לדרישות התקנים המתאימים והם בהתאם להוראות חלק ה';
(ט)  אני מתחייב לבדוק את תוצאות בדיקות שלד הבנין ומרכיביו כפי שיבוצעו על פי התקנים המתאימים ובהתאם להוראות התוספת השניה וליתן הנחיות מתאימות לאחראי לביצוע השלד, ככל שיידרש;
(י)   בלי לפגוע בכלליות האמור לעיל, לא תכננתי כל תקרת צלעות שלא על פי כל דרישות תקן ישראלי, ת"י 466 חלק 2.
2.    תכננתי את השלד בהתאם לשיטת הבניה התואמת את הוראות כל דין, לרבות פרט 5.03 בתוספת השניה.
3.    במקרה של תוספת לבנין קיים – תכננתי את השלד באופן שיובטח כי הבנין הקיים יוכל לשאת את העומסים שעשויים להיות מופעלים עליו בשל התוספת לבנין.
                                                                              ולראיה באתי על החתום
                                                                              _______________
                                                                                                                  חתימת המצהיר
טופס 10
(תקנה 2(ו))
תצהיר של אחראי לביצוע שלד הבנין
אני  מטה שם משפחה ופרטי מס' זהות מס' רישיון מהנדס
 ב-יישוב רחוב או שכונה מס'
מתכנן* השלד של הבנין הנבנה ב-כתובת גוש וחלקה
ועל פי היתר בניה מס'      
מצהיר בזה לאמור:
1.    אני אחראי לביצוע שלד הבנין הנזכר לעיל ואני מצהיר כי השלד בוצע על פי כל דין החל על ביצוע השלד, בהתאם להיתר הבניה ולרבות בהתאם להוראות העוסקות בשלד הבנין בחלק ה' בתוספת השניה, בהתאם לתכניות שערך מתכנן שלד הבנין, וכמפורט להלן:
(א)  הקרקע נבדקה והביסוס בוצע על פי תכנונו של מתכנן השלד;
(ב)  שלד מבטון מזוין הוקם על פי הוראות הביצוע בתקן ישראלי, ת"י 466 על חלקיו; ועל פי תקן ישראלי, ת"י 904 לענין טפסות ות"י 1139 לענין פיגומים;
(ג)   כל החומרים והמוצרים המרכיבים את שלד הבנין מתאימים לדרישות התקנים המתאימים והם בהתאם להוראות חלק ה' בתוספת השניה;
(ד)   כל בדיקות שלד הבנין ומרכיביו בוצעו על פי התקנים המתאימים ובהתאם להוראות התוספת השנייה; תוצאות הבדיקות הועברו למתכנן השלד ובוצעו תיקונים על פי הנחיותיו, ככל שניתנו;
(ה)  בלי לפגוע בכלליות האמור לעיל, לא ביצעתי כל תקרת צלעות שלא בהתאם להוראות הביצוע בתקן ישראלי, ת"י 466 חלק 2.
2.    הקמת השלד נעשתה בהתאם לשיטת הבניה התואמת את הוראות כל דין, לרבות פרט 5.03 בתוספת השניה.
3.    במקרה של תוספת לבנין קיים – ביצעתי את השלד באופן שיובטח כי הבנין יוכל לשאת את העומסים שעשויים להיות מופעלים עליו בשל התוספת לבנין.
                                                                              ולראיה באתי על החתום
                                                                              _______________
                                                                                                                  חתימת המצהיר