פתיחת התפריט הראשי

כללי הבחירות לכנסת (נוסח וצורה של כתב הסכמה של מועמד לכנסת)

כללי הבחירות לכנסת (נוסח וצורה של כתב הסכמה של מועמד לכנסת) מתוך ספר החוקים הפתוח

כללי הבחירות לכנסת (נוסח וצורה של כתב הסכמה של מועמד לכנסת), התשע״ח–2018


ק״ת תשע״ח, 2685.


בתוקף סמכותי לפי סעיף 57(ט)(1) לחוק הבחירות לכנסת [נוסח משולב], התשכ״ט–1969 (להלן – החוק), אני קובע כללים אלה:


1.
כתב הסכמה
כתב הסכמה של מועמד בבחירות לכנסת, לפי סעיף 57(ט)(1) לחוק, יהיה בנוסח ובצורה המפורטים בטופס 1 שבתוספת; כתב ההסכמה יתורגם לשפה הערבית.
2.
נוסח חיקוקים
לכתב ההסכמה יצורף נספח, הכולל את הוראות החיקוקים המפורטים להלן, כנוסחם במועד הגשת רשימות המועמדים בבחירות לכנסת, כפי שיערוך היועץ המשפטי של הוועדה המרכזית:
(1)
(2)
(3)

תוספת

(סעיף 1)

טופס 1 סעיף 1

כתב הסכמה של מועמד לכנסת ה-. . . . . . . . . . .

לכבוד ועדת הבחירות המרכזית לכנסת ה-. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ירושלים
אני החתום/החתומה מטה מצהיר/ה בזאת לאמור כי:
א.
פרטים אישיים
1.
שם משפחתי הוא:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.
שם המשפחה הקודם היה:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.
שמי/ותיי הפרטי/ים הוא/הם:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.
נולדתי בתאריך:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.
ארץ לידה:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.
שנת עלייה:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.
משלח ידי הוא:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(יש לציין האם עובד/ת מדינה או עובד/ת תאגיד שהוקם בחוק או חייל/ת בצה״ל או שוטר/ת או סוהר/ת, והאם בשירות קבע או חובה)
מקום עבודתי הוא:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
הדירוג והדרגה שלי הם:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
התפטרתי ממקום עבודתי בתאריך:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.
כתובתי למשלוח הודעות מטעם ועדת הבחירות היא. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
דוא״ל:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . @. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.
מספר הזהות הוא:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.
מספר הטלפון שלי הוא:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (נייח). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (נייד). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.
אני בעל/בעלת אזרחות נוספת של (שם המדינה). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ידוע לי כי אם אני מחזיק אזרחות נוספת, בהתאם לסעיף 16א לחוק־יסוד: הכנסת, אם אבחר לכנסת ודיני המדינה שאני אזרח שלה מאפשרים שחרורי מאזרחות זו – לא אוכל להצהיר אמונים אלא לאחר שאעשה את כל הדרוש מצדי לשם שחרורי מהאזרחות האמורה, ולא אהנה מזכויותיו של חבר הכנסת כל עוד לא אצהיר אמונים כאמור.
ב.
כשירות להיות מועמד
(1)
קראתי והבנתי את הוראות סעיפים 6, 7, , 42 ו־42א לחוק־יסוד: הכנסת, וכן את הוראת סעיפים 56, 57(ט) ו־(ט1) לחוק הבחירות לכנסת [נוסח משולב], התשכ״ט–1969, וכן את הוראות סעיף 11(א) לחוק בנק ישראל, התש״ע–2010 (נוסח הסעיפים מצורף כנספח לטופס זה).
(2)
לעניין עונש המאסר האמור בסעיף 6 לחוק־יסוד: הכנסת, הובהר לי כי:
(א)
מאסר בפועל – לרבות עבודת שירות;
(ב)
מאסר – בין בארץ ובין בחוץ לארץ;
(ג)
מאסר שלושה חודשים – סך כל תקופות המאסר בפועל לריצוי ברצף אחד, אף אם הוטלו המאסרים בגזרי דין שונים וכל אחד מהם כשלעצמו הוא לתקופה של פחות משלושה חודשים ולרבות מאסר על־תנאי שהופעל.
(3)
אני מצהיר שלפי מיטב הבנתי וידיעתי לא נמנע ממני להתמודד לכנסת לפי הסעיפים המפורטים בפסקה (1) לעיל.
(4)
ידוע לי ואני מסכים לכך כי ועדת הבחירות תקבל מידע אודותיי מן המרשם הפלילי, בהתאם לסעיף 6 לחוק המרשם הפלילי ותקנת השבים, התשמ״א–1981.
ג.
הצהרה לעניין פעילות בניגוד לעקרונות סעיף 7א לחוק־יסוד: הכנסת
אני מתחייב לשמור אמונים למדינת ישראל ולהימנע מלפעול בניגוד לעקרונות סעיף 7א לחוק־יסוד: הכנסת, ומצהיר כי לא שהיתי במדינת אויב, כאמור בסעיף 7א(א1) לחוק־היסוד האמור.
ד.
הסכמה להיות מועמד
אני מביע בזה את הסכמתי להיות מועמד לחברות בכנסת ה. . . . . . . . . . . . . . ברשימת המועמדים שהוצע בשבילה הכינוי:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
תאריך. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . חתימת ידו של המועמד. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


כ״ז באב התשע״ח (8 באוגוסט 2018)
  • חנן מלצר, שופט
    המשנה לנשיאת בית המשפט העליון יושב ראש ועדת הבחירות המרכזית לכנסת ה־21
ויקיטקסט   אזהרה: המידע בוויקיטקסט נועד להעשרה בלבד ואין לראות בו ייעוץ משפטי.  במידת הצורך היוועצו בעורך-דין.